三伏天，酷热难忍，上午门诊班，进入诊室，开了空调，冷气未到，患者到，一位40多岁的中年男性在家人的陪同下，捂着心口进来了。
自述胃痛两三天了，在小诊所拿了治胃病的药，吃了无效，今天还有点恶心、干呕，自认为是饮食不当伤着胃了，习惯性的问他病史，自述有高血压病史5年了，不过最近两天胃不舒服就未服药。
查体：心率101次/分,律齐，各瓣膜未闻及杂音，测血压160/130mmHg，如此高的血压吓我一跳！患者却说，可能是这几天没有吃药，胃又痛影响的，我随即问他有无胸闷现象，回答是有一点，但主要是胃里不舒服，考虑到患者虽然主诉胃痛，但血压这么高，又有胸闷，不排除心血管问题。
建议他先做个心电图和心脏彩超检查下，病人及家属很不理解，说明明是胃痛，不让检查胃，咋叫去做心电图检查呀，嘟嘟囔囔的拿着检查单出了诊室，不一会家属下来了，手里拿着心电图检查单急急地对我说：“医生不好了，心电图室的医生说我老公是急性心肌梗塞，不让下楼了，让马上去住院！”
下面就是这位患者的心电图：
从心电图上我们可以看出患者是典型的急性广泛前壁心肌梗死。鉴于医院条件有限，最后建议患者急转上级医院治疗。
我们都知道，急性心肌梗死最主要的典型症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢，持续半小时以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，不敢继续工作或活动。
这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但是很多时候，病人的表现常常极不典型，就像上面这位患者，就诊时主诉就是胃痛，门诊医生多会根据病人情况安排检查，如果有典型的胃炎症状，可能确实不用做心电图。
但对中老年人的胃疼我们要格外小心，嘱咐病人一定要查个心电图，很多冠心病、心梗病人就是因此被发现的。
其实很多时候对于这样的非典型心梗病例，我们临床上听到的是很多，但真的让你遇上了，可能不一定会想到是心脏问题，不细分析或检查误诊的应该不会少数，老年人你会想到心血管的病。
但如果来的是年轻体壮的，你不一定会想到给他心电图检查，有时候我们想到了，要求患者查心电图，还往往让患者不理解，说你乱开检查单呢，我的这位患者就给我说道：“我胃痛，咋让我做心电图，却不检查胃？”遇到这种情况，我们不能被患者的不理解所左右，为了避免误诊漏诊，必要的检查该做还是要做的。
急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70％～80％。不典型的病例易于误诊或漏诊。
所谓不典型急性心肌梗塞，通常是指：
①临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状；
②心电图不典型：出现在极早期，还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标；不是常规导联易于发现的部位；不是穿壁性而是内膜下；有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现；
③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占13.4％～23.3％。
早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道，急性心肌梗塞5年内死亡率，约5％发生在病后24h内，主要原因为心律失常，尤其几小时内心电不稳定时最严重，易猝死，早期及时诊断治疗，显著提高存活率，故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现及心电图改变。
不典型急性心肌梗塞的临床表现
（1） 疼痛部位改变：
部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死。这类患者自诉上腹部疼痛不适，并可含糊其词地描述恶心、呕吐、反酸等，但仔细询问，患者并无消化道病史，对于这种患者要注意心肌梗死的可能。还有部分患者疼痛发生在颈部、咽喉、下颌处，表现为牙痛或偏头痛等，而胸痛甚微，极易误诊。
（2） 无痛性心肌梗死：
多见于高龄及糖尿病患者，发病后无明显的胸痛表现，仅表现为面色苍白、意识淡漠、食欲减退等。主要是由于患者年迈，对疼痛反应迟钝，或者病情来势凶猛，导致心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。因此，对于老年患者，一旦出现可疑表现，应送医院做心电图检查，以免延误病情。
（3）其他：
最常见的以心慌、气短、咳嗽为主要表现。这主要是因为心肌大面积坏死时，导致心功能障碍。所以凡遇到冠心病患者出现胸闷、心慌等症状时，要高度怀疑心肌梗死的可能。当发生严重心肌梗死时，有的患者还可表现为晕厥或抽搐，可能为心律失常所致。
不典型的急性心肌梗死需要与哪些疾病作鉴别诊断？
（1）具有胃肠道表现的心肌梗死需要与其他急腹症相鉴别，比如急性胃穿孔一般伴有血性腹腔积液，移动性浊音阳性，左上腹压痛；阑尾炎具有转移性右下腹疼痛表现，右下腹麦氏点局部压痛，多伴血白细胞计数升高等。
（2）以晕厥、脑卒中为主要表现的急性前壁心肌梗死，需要与脑卒中鉴别。脑卒中一般伴有相应的定位体征，如肢体活动障碍等，行脑CT检查可以明确诊断。
（3）以咳嗽、气喘、咳痰、呼吸道感染为表现的急性心肌梗死，需要与呼吸道感染性疾病相鉴别。支气管感染、肺炎等有相应的呼吸道感染体征，若按呼吸道感染性疾病治疗未见好转，应及时描记心电图，并请心内科医师会诊协助解决。
临床上为避免急性心肌梗死的误诊，在临床上遇到下列情况时，需要引起我们的高度重视，应及时做心电图检查和血清酶学检查：
（1）中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。
（2）突发性意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫，伴有心律失常者。
（3）突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰及肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符合者。
（4 )心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱者，尤其是第一心音减弱者。
（5）原有糖尿病、高血压或大手术后患者，突然呼吸困难、大汗、血压下降。
（6）心电图检查有异常改变，疑有心肌梗死者，应进行心电图动态观察。
[1].张妍,张建兵. 急诊非典型性急性心肌梗死的临床治疗分析[J]. 中国医药指南,2013,(07):586-587.
[2].刘燕,杨密波. 急性不典型心肌梗死临床思考[J]. 中国社区医师(医学专业),2012,(04):28-29.
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