三伏天，酷熱難忍，上午門診班，進入診室，開了空調，冷氣未到，患者到，一位40多歲的中年男性在家人的陪同下，捂著心口進來了。
自述胃痛兩三天了，在小診所拿了治胃病的藥，吃了無效，今天還有點噁心、乾嘔，自認為是飲食不當傷著胃了，習慣性的問他病史，自述有高血壓病史5年了，不過最近兩天胃不舒服就未服藥。
查體：心率101次/分,律齊，各瓣膜未聞及雜音，測血壓160/130mmHg，如此高的血壓嚇我一跳！患者卻說，可能是這幾天沒有吃藥，胃又痛影響的，我隨即問他有無胸悶現象，回答是有一點，但主要是胃裡不舒服，考慮到患者雖然主訴胃痛，但血壓這麼高，又有胸悶，不排除心血管問題。
建議他先做個心電圖和心臟彩超檢查下，病人及家屬很不理解，說明明是胃痛，不讓檢查胃，咋叫去做心電圖檢查呀，嘟嘟囔囔的拿著檢查單出了診室，不一會家屬下來了，手裡拿著心電圖檢查單急急地對我說：“醫生不好了，心電圖室的醫生說我老公是急性心肌梗塞，不讓下樓了，讓馬上去住院！”
下面就是這位患者的心電圖：
從心電圖上我們可以看出患者是典型的急性廣泛前壁心肌梗死。鑑於醫院條件有限，最後建議患者急轉上級醫院治療。
我們都知道，急性心肌梗死最主要的典型症狀是突發性胸骨後或心前區壓榨性劇痛，可放射至左頸根部、背部或左上肢，持續半小時以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油無效，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感，不敢繼續工作或活動。
這是每個醫生、甚至許多病人都知道的症狀，但是很多時候，病人的表現常常極不典型，就像上面這位患者，就診時主訴就是胃痛，門診醫生多會根據病人情況安排檢查，如果有典型的胃炎症狀，可能確實不用做心電圖。
但對中老年人的胃疼我們要格外小心，囑咐病人一定要查個心電圖，很多冠心病、心梗病人就是因此被發現的。
其實很多時候對於這樣的非典型心梗病例，我們臨床上聽到的是很多，但真的讓你遇上了，可能不一定會想到是心臟問題，不細分析或檢查誤診的應該不會少數，老年人你會想到心血管的病。
但如果來的是年輕體壯的，你不一定會想到給他心電圖檢查，有時候我們想到了，要求患者查心電圖，還往往讓患者不理解，說你亂開檢查單呢，我的這位患者就給我說道：“我胃痛，咋讓我做心電圖，卻不檢查胃？”遇到這種情況，我們不能被患者的不理解所左右，為了避免誤診漏診，必要的檢查該做還是要做的。
急性心肌梗塞是常見的內科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性環死，是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。
急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現個體差異性較大，典型病例不難診斷，佔全部心肌梗塞的70％～80％。不典型的病例易於誤診或漏診。
所謂不典型急性心肌梗塞，通常是指：
①臨床症狀不典型，無胸痛或不以胸痛為主要症狀；
②心電圖不典型：出現在極早期，還未出現缺血、損傷與壞死的全部指標；不是常規導聯易於發現的部位；不是穿壁性而是內膜下；有其他心電圖異常可能模糊或掩蓋心肌梗塞的表現；
③壞死物吸收的全身反應和生化反應不典型。臨床不典型者佔13.4％～23.3％。
早期診斷、早期治療對預後有重要意義。據文獻報道，急性心肌梗塞5年內死亡率，約5％發生在病後24h內，主要原因為心律失常，尤其幾小時內心電不穩定時最嚴重，易猝死，早期及時診斷治療，顯著提高存活率，故要重視和辯認不典型急性心肌梗塞的臨床表現及心電圖改變。
不典型急性心肌梗塞的臨床表現
（1） 疼痛部位改變：
部分患者疼痛發生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死。這類患者自訴上腹部疼痛不適，並可含糊其詞地描述噁心、嘔吐、反酸等，但仔細詢問，患者並無消化道病史，對於這種患者要注意心肌梗死的可能。還有部分患者疼痛發生在頸部、咽喉、下頜處，表現為牙痛或偏頭痛等，而胸痛甚微，極易誤診。
（2） 無痛性心肌梗死：
多見於高齡及糖尿病患者，發病後無明顯的胸痛表現，僅表現為面色蒼白、意識淡漠、食慾減退等。主要是由於患者年邁，對疼痛反應遲鈍，或者病情來勢兇猛，導致心肌突然大塊壞死，不能引起疼痛所致。因此，對於老年患者，一旦出現可疑表現，應送醫院做心電圖檢查，以免延誤病情。
（3）其他：
最常見的以心慌、氣短、咳嗽為主要表現。這主要是因為心肌大面積壞死時，導致心功能障礙。所以凡遇到冠心病患者出現胸悶、心慌等症狀時，要高度懷疑心肌梗死的可能。當發生嚴重心肌梗死時，有的患者還可表現為暈厥或抽搐，可能為心律失常所致。
不典型的急性心肌梗死需要與哪些疾病作鑑別診斷？
（1）具有胃腸道表現的心肌梗死需要與其他急腹症相鑑別，比如急性胃穿孔一般伴有血性腹腔積液，移動性濁音陽性，左上腹壓痛；闌尾炎具有轉移性右下腹疼痛表現，右下腹麥氏點局部壓痛，多伴血白細胞計數升高等。
（2）以暈厥、腦卒中為主要表現的急性前壁心肌梗死，需要與腦卒中鑑別。腦卒中一般伴有相應的定位體徵，如肢體活動障礙等，行腦CT檢查可以明確診斷。
（3）以咳嗽、氣喘、咳痰、呼吸道感染為表現的急性心肌梗死，需要與呼吸道感染性疾病相鑑別。支氣管感染、肺炎等有相應的呼吸道感染體徵，若按呼吸道感染性疾病治療未見好轉，應及時描記心電圖，並請心內科醫師會診協助解決。
臨床上為避免急性心肌梗死的誤診，在臨床上遇到下列情況時，需要引起我們的高度重視，應及時做心電圖檢查和血清酶學檢查：
（1）中年以上患者，突然出現胸悶、呼吸困難、大汗、極度疲乏、恐懼感、瀕死感、周圍循環衰竭。
（2）突發性意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱，伴有心律失常者。
（3）突發性頭痛、頸痛、咽痛、牙痛、腰及肢體劇痛，上腹疼痛伴噁心、嘔吐等體徵與檢查不符合者。
（4 )心悸、心律失常、血壓改變、心臟聽診心音減弱者，尤其是第一心音減弱者。
（5）原有糖尿病、高血壓或大手術後患者，突然呼吸困難、大汗、血壓下降。
（6）心電圖檢查有異常改變，疑有心肌梗死者，應進行心電圖動態觀察。
[1].張妍,張建兵. 急診非典型性急性心肌梗死的臨床治療分析[J]. 中國醫藥指南,2013,(07):586-587.
[2].劉燕,楊密波. 急性不典型心肌梗死臨床思考[J]. 中國社區醫師(醫學專業),2012,(04):28-29.
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