急性膽囊炎

一、概述（常見病因）

急性膽囊炎是膽囊發生的急性細菌性炎症，根據是否合併膽囊結石分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎。前者佔95%，主要的致病原因包括：①膽囊管梗阻：膽囊結石堵塞或嵌頓，膽汁排出受阻，濃縮的膽汁使膽囊黏膜發生炎症、水腫甚至壞死；②細菌感染：主要是革蘭陰性桿菌，以犬腸埃希菌最常見，多從膽道逆行進入膽囊，也可經血行、淋巴途徑進入膽囊。

二、臨床表現

急性發作時患者出現右上腹不適，逐漸發展至典型的陣發性膽絞痛表現，常見的誘因是飽餐或進食油膩食物。疼痛可放射到右肩胛、背部，並可伴有噁心、嘔吐等消化道症狀。患者常有發熱，如發生膽囊壞疽、穿孔或合併膽管炎，患者可出現寒戰、高熱。部分患者可出現輕度黃疸。

三、診斷

診斷依據如下：

1．病史女性多見，多數患者既往有膽囊結石病史，並且在發作前有油膩飲食史。

2．臨床症狀典型的右上腹膽絞痛表現，如病情進展，疼痛可轉為持續性並陣發性加重。疼痛可向肩背部放射。

3．體格檢查右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張，程度與炎症嚴重程度有關，膽囊發生穿孔後可有全腹瀰漫性腹膜炎表現。Murphy徵陽性。

4．實驗室檢查白細胞有不同程度升高，約半數患者血清膽紅素增高。部分患者血清澱粉酶可有不同程度增高。

5．影像學檢查腹部B型超聲為首選檢查方法，可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚、可呈“雙邊”徵，膽囊內可見到結石強回聲光團後伴聲影，可隨體位變動，並可觀察及除外肝內外膽管是否有擴張及其內是否有結石梗阻。亦可行腹部CT或磁共振膽胰管水成像（MRCP）瞭解膽囊病變情況及肝內外膽管情況。

並非全部的急性膽囊炎患者一經診斷就必須接受急症手術，相當一部分患者經過有效的非手術治療能夠控制病情的急性進展，從而使急症手術轉化為擇期膽囊切除術。急症手術的術後併發症發生風險相對擇期手術更高，因此需嚴格把握急症手術的適應證。

（一）急症手術適應證

1．確診的急性膽囊炎，發病在72小時以內者。

3．有膽囊穿孔、瀰漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等併發症者。

（二）手術方式

對於全身情況和膽囊局部病變情況允許的患者，應採用腹腔鏡或開腹手術行膽囊切除術。對於高危患者，或膽囊局部炎症水腫、粘連嚴重，局部解剖關係不清的患者，急症手術中宜選用膽囊造瘻術進行膽道減壓引流，病情平穩3個月後再擇期行膽囊切除術。

對於診斷明確的急性/囊炎的患者，疾病早期可在密切監測病情變化的情況下，給予患者非手術治療，爭取控制急症症狀，使患者避免風險相對較高的急症膽囊切除術，擇期行手術治療。同時，非手術治療也可以作為急症手術前的準備。非手術治療的措施包括禁食（必要時胃腸減壓）、補液、營養支持、維持水電解質平衡，有效的抗感染治療。抗菌藥物通常聯合應用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的藥物。治療期間必須密切注意病情變化，如腹痛的範圍、程度有無變化，是否出現黃疸並不斷加重，生命體徵是否平穩等，一旦患者病情加重，應及時決定進行手術治療。