奶爸保

裴先生于2018年8月8日，在协和医院住院10天，出院诊断为“肾小细胞癌”，病理诊断为“肾小细胞异性增生”。未见“癌”字。

赔还是不赔？ 赔，依据什么？ 不赔，又是什么依据？

现实中出现理赔纠纷，大概有两点：第一，客户没有如实告知或者忽视了免责事项。客户在投保之前不清楚哪些情况需要告知，尤其是购买网络产品时，按照自己的理解方式进行投保，但实际上保险医学和普通医学差别很大。有一些情况是会影响到核保结果的，比如各种结节，三高，各种囊肿等等，必须要告知。

第二，理赔要符合条款。如果达不到条款约定状态，保险公司也是不会赔的。

重大疾病的理赔标准主要分为以下三类。

第一是特定疾病。

确诊达到疾病程度，比如恶性肿瘤，严重二度烧伤，多个肢体缺失等等，确诊了就赔付。

第二是特定手术。

重大器官，造血干细胞的移植，冠状动脉搭桥，良性脑肿瘤（需要开颅手术），心脏瓣膜手术，主动脉手术等等，这些实施了约定的手术才会赔。

第三是特定状态。

比如脑中风后遗症，需确诊180天以后，无法完成六项中的三项及以上，才能赔付。深度昏迷，瘫痪，严重脑损伤，语言能力丧失，这些更多的是状态的约定，达到约定状态才能陪。

保险理赔原则就是不惜赔，不错赔，不烂赔，每个理赔案件有严格的流程，都经过完整的督导检查。新的医学手段同样达到治疗效果，但是和合同约定的并不相同，也会产生理赔纠纷。比如原先需要开胸才能治疗的疾病，现在有可能通过微创就能完成。这种情况下，法院是会判决保险公司赔偿，而且银保监会也对类似情况发表了专门的文章。保险理赔应当顺应医学发展的潮流，也是对我们投保人极大的保障。

静享财富

买了保险，是否可以理赔要看情况

重疾险随被常说是确诊即赔，但实际并非如此。

1、在保障期间，被保人出险（如患癌症），则可以申请理赔（请先记住是“申请”理赔，并不是一定赔付），

2、在保障期间，被保人未出险，健健康康的，这就是皆大欢喜。这其实是保险公司最想看到的，卖给你保险，你还不出险，保险公司躺着就把钱赚了。

重点说一下”申请理赔“。即使在保障期内出险了，是否就一定能得到理赔呢？

答案同样是否定的

因为在合同约定中，出险是有标准的，就像意外险一样，要按照伤残等级表。

在我们购买的保险合同中，会有这样的描述，出险后，符合合同约定的，投保人可以申请理赔。是的，是“申请理赔”，既然是申请，就有不同的结果出险，赔或者不赔。

有哪些情况影响最终的理赔结果呢？

今天我们参考“重疾险”产品的条款，做个举例，以提醒大家注意看清条款。

1、在投保时带病投保：

也就是说，被保人感觉身体有异常了，才去买保险，不符合买保险前健康告知的约定条件，保险公司当然不会去理赔。严重点说，这是骗保

在投保前，保险公司和买保险的人需要本着最大诚信原则，对健康情况和保障条款如实告知，如果出现隐瞒的情况，保险公司会以此为理由，拒绝理赔。

2、出险后，疾病类型或疾病的严重程度不足以达到理赔标准

比如说：

重大疾病中一般都会有心脏病，但是并不是得了心脏病就可以理赔。

在保险合同中，针对重大疾病中的心脏病，一般都会要求，必须经过开胸手术的才能达到理赔标准。

如急性心肌梗塞

另外比如脑中风后遗症，一般患了脑中风，都会有后遗症，但是并不是只要有后遗症就可以理赔

上图可以看到，必须达到脑中风后遗症的这些标准，才符合理赔标准。

是的，这就是条款。

如果买了保险，入院治疗时，建议提前再看好条款，也与医生进行沟通，避免出现差错。

另外顺便说一下医疗险。如果购买健康险有医疗报销条款，也是必须达到所要求的才可以理赔

比如：

最常规的，必须是到2级甲等以上医院治疗，才可以理赔报销，一般的社区门诊等，未达到医院等级要求的，不予理赔。

另外，即使是去对了医院，也要走对部门，一般医疗险，只能在医院的【普通部】进行就诊才可以报销。

前期就发生过一个案例，某保险公司员工买了自己家的百万医疗险，觉得有保险不差钱，就去了特需病房治疗，结果，当然不是不能报销。

这些我们在保险合同中，都需要提前了解清楚。

还有一些免责条款，就是说，如果出现这些情况，保险公司是不予理赔的

比如：可以重点看一下划线的部分：

大家经常问到的，故意伤害，故意自伤、遗传疾病、还有一些朋友想用医疗保险去做美容、看牙齿、做视力矫正等，虽然也是医疗行为，但是也不能够报销。

最后，我们还是回到保险本身。

既然选择保险，我们面对的是一个小概率事件

1、不要因为保险条款的苛刻，就去拒绝保险，因为每类保险都有其作用，只要我们是正常的人（不骗保、不违法），购买保险基本都可以满足我们的保障需求。

符合条款规定的，都是对我们经济造成重大损失的，这些才是我们保险存在的意义。

2、对于一些保险产品的不同，比如健康险中的医疗险、重疾险，性质不一样，建议我们组合购买。

如果仅仅买了重疾险，当然在我们就医看病的时候，是不会报销医疗费的，因为重疾险不是报销型的。

这个来解决大家经常问的，我买了重疾险，看病能报销么？不能，医疗险可以报销，重疾险是给付型的，重疾险常常说的那种确诊即赔，只是一个比较笼统的说法，区别于医疗险的报销形式而讲。如果单拿出重疾险来看，每种重疾还是有不同的要求的。

所以，需要我们理智对待，合理搭配，才可以真正把保险买好，用好，起到为我们保障的作用

其实，我更希望我们买了健康险，永远都不获得理赔，永远健康，岂不甚好！

真知保

确诊即赔是没有任何问题的，但是，这里需要区分一个“确诊”的概念！一定要看条款。医疗行业的确诊和保险公司的确诊概念是有差异的，甚至不同的保险条款，都会有一些差异。

在这里举两个例子。

比如重疾保险中轻症责任中的单肢缺失，不论是医院的诊断或是保险公司的认定，都可以在单肢缺失后及时认定为保险责任，进行理赔。

但是，复发性胰腺炎，这种疾病，在医院仅能认定为胰腺炎（名词），但是要达到保险条款中“复发”的要求，是需要满足一些条件的，比如说“自确诊胰腺炎开始，使用人工替代酶180天，病情未改善”或者“切除一趾”等等，每家的条款都会有一些差异。

在国内在售的各家重大疾病条款中，国家规定了25种重大疾病，这25种的病情描述、判定条件是统一的。

还是一句话，一定要阅读保险条款，咨询专业的保险代理人和经纪人，这样才能有一个合理的期待，理赔时才能减少理赔纠纷，提升理赔的效率。

独立保险经纪人

一个天大的误解，重疾险确诊即赔付！

在过去的周一周二两天的推文中，竹子讲的都是一些关于保险理赔的内容。今天竹子还想接着和大家聊聊理赔这个事儿。

关于重疾险，有一个非常普遍的说法就是，确诊即赔付。

更详细点理解就是，只要被确诊为重疾，无论是否治疗，无论治疗是否结束，保险公司都会立即支付相应的保险金。

这对于客户购买重疾险产品来说非常具有吸引力，意味着可以先理赔再治疗，这也是它和医疗险之间的不同。

然而，事实上，这种说法并不严谨。今天我们就从近期发生的一个真实案例入手，来和大家分析一下重疾险理赔中的一些注意事项。

一、某宝“大病无忧宝”拒赔事件

1.案例回顾

前段时间，知乎保险话题下有一个问题：某宝健康保障里面的「大病无忧宝」有必要买吗？

其中的一个回答引起了非常大的反响，这位知乎名为画外故事的用户在问题下面讲述了自己的亲身经历，最后对此问题表达了自己的看法：建议别买，随便挖一个坑，就不给你赔钱。

而整件事情的始末大概是这样的，年初某宝做了一个活动，即支付宝用户可以免费领取「大病无忧宝」福利版。

当时此用户作为支付宝万千用户中的一员，也领取了一份保额为1529元的重疾险，保障范围为25种法定重疾。

不幸的是，在领取之后几十天，他却像中头奖似的得了列表中25种重大疾病中的第二项“急性心肌梗塞”。

然而原本以为可以因此获得理赔额的他却遭到了保险公司的拒赔通知，理由是“不属于重大疾病保障范围”。

2.事件分析

此事件在当时引起了一片哗然。这位用户被确诊为急性前壁心肌梗死，而重大疾病保险又明确规定是保障急性心肌梗塞的，那为什么最后还是被拒赔了呢？

保险公司给出的拒赔理由是不符合急性心肌梗塞重大疾病的诊断标准，是否又真是如此？这是竹子今天要和大家讨论的重点。

接下来我们来看看重大疾病的保险条款中，对急性心肌梗塞的明确规定如下所示：

急性心机梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

(4)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低的,如左心室射血分数低于 50%。

是不是觉得这样的定义太抠细节，过于严格了呢？

但其实急性心肌梗塞作为25种法定重疾之一，不管是大病无忧宝，还是购买其他家的重疾产品，关于它的定义和最后的赔付标准都是一样的。

再回到事件本身，从此用户提供的病例证明描述中可得出以下几点信息：

1.突发胸痛3.5小时符合条件1规定；

2.心电图有明显的改变符合条件2；

3.因为发病时间还没满90天，所以自然不符合条件4规定。

而问题主要的争议就在第3条，保险公司认为该用户的心肌酶、肌钙蛋白没有发生诊断意义的变化，而用户本人又认为医院已经确诊为心肌梗塞，而且自己也做了手术，没有理由不获得赔付。因此有了之后知乎上的这篇文章。

不过，竹子也了解到，最后的处理结果貌似是泰康经受不住舆论的压力，支付了一定的心意金。

二、重大疾病保险理赔的注意事项

对于此重疾险拒赔事件，不同的人有不同的看法，有人感慨医学上、保险上、自己感觉上的“重疾险”简直是三种不同的东西，有人认为拒赔是合情合理，有人说重疾险本就是保险公司挖的坑，但这都不是我们要关注的重点。

通过这件事，至少反映出了一个问题，那就是

普通的消费者对重疾险的认识其实并不清晰。

又或者说像竹子在前一篇文章中说的，对保险理赔的期望过高导致之后产生心理上巨大的落差。

而此种理赔模式并不仅仅只是急性心肌梗塞一种，25种法定重疾中还有像终末期肾病、脑中风后遗症等的理赔都是具有明确的限制条件的：

终末期肾病

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或 一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

很明显，除了有时间上的限制，还有具体症状上的限制，这些都是大家平时没有注意的地方。

除此之外，其他重疾也不全是确诊即赔付，比如重大器官移植术要求已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术；冠状动脉搭桥术同样要求实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

而25种重疾中真正能实现确诊即赔付的只有少之又少的3种，包括恶性肿瘤、多个肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤。

剩下的一种是像重大器官移植术、冠状动脉搭桥术一样，只有手术了以后才能理赔，总计是5种，包括主动脉手术、心脏瓣膜手术、开颅手术。

再一个就是像急性心肌梗塞，需要达到某种状态才能获得理赔，主要包括17种重疾类型，这也是大家最容易忽视的部分。具体如下图所示：

三、写在最后

以上就是竹子今天和大家分享的关于重疾险的分析，虽然说重疾险并不是确诊即赔付，但大家也不用太失望，因为目前癌症占所有理赔的60%以上，所以癌症确诊即赔还是很不错的。

另外，需要在最后强调的是，很多人买保险通常采用的组合是小额医疗险加重疾险，但其实这种做法存在非常大的缺口。

就像一开始这位某宝用户碰到的情况一样，我们面临的疾病不仅仅只是像头痛感冒这类的小风小浪，也不可能全是像恶性肿瘤这样的大病，更多时候是介于两者，就像案例中的急性心肌梗塞一样，但这种情况下同样需要很大的一笔医疗费。

这就是为什么百万医疗险存在的意义，也是它为什么如此受欢迎的一个原因。

竹子说保

在重疾险购买过程中，朋友们经常会听到的一个词叫确诊即赔。

这个词是很多业务人员都会挂在嘴边上的，但是这个词也很容易引起纠纷。

确诊即赔，很多朋友理解的意思就是，只要得了这个病，重疾险就能赔一笔钱，所以就经常产生一些这样的纠纷。

比如说原来我们就看到过有一位先生，做心脏搭桥手术微创，但是他觉得心脏搭桥应该属于重疾的范围，去保险公司，保险公司说对不起微创不赔，只有开胸才赔等这样的纠纷时有发生。

其实中确诊即赔这个词不太准确，应该叫符合合同条款规定的，然后才能赔，它不简简单单是确诊即赔的问题。

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对于大多数的重疾来说，确诊是能够直接申请理赔的，但是有一些仍然需要先经过治疗，或者经过一段时间才能够赔付。

第一种情况：确诊即赔付。

比如恶性肿瘤，双目失明，只要出具诊断证明后即可申请理赔。

第二种：需要经过相应的手术才可以赔付。

比如重大器官移植术或造血干细胞移植术，某保险条款中写明：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。这一类的重疾只有经过手术才表明真正意义上的罹患重大疾病。

第三种：发病一定时间后存在某种症状才可以赔付。

比如终末期肾病，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。从这段文字就能出，有些重疾必须经过一定的时间，证实此病确实严重影响了患者的正常生活才能得到赔付。

所以对于重疾险来说，“重疾险确诊即赔”并不是很严谨。

下表是那25中重大疾病赔付的条件：

两只龙猫的生活

重大疾病保险（Critical Illness Insurance）基本上都是“定额给付型”产品，即“确诊即赔付”。

所谓“确诊即赔付”要注意和医疗险的不同：

1）重大疾病保险是否可以发生重疾赔付，在于受保人的病况是否达到合约的指定程度，即“严重程度”；

2）重大疾病保险的理赔额即是保额：如果发生了赔付，一般都是全额赔付；和医疗费用无关，和具体用处无关；

3）重大疾病保险的理赔额，除了可以用于医疗费用的支付之外，还可以用于补偿生病期间的营养费、误工费等等。

重大疾病保险和医疗险是可以相互补充的。如果两者都有购买，那么如果不幸发生了重大疾病的理赔，两者都可以分别理赔。

香港保险生活圈

保障类保险分为三种：重疾险、医疗险、意外险。做足这三个保障，才算全保障，大小事都有赔付。

认识下这几种保险：

1.重疾险，又称收入损失险，即一旦确诊就可申请理赔，保额多少赔付多少，至于怎样用这笔钱，自己安排，可以用作治疗，也可以用作还贷款，子女教育等等。一般来讲，提交资料齐全3-5个工作日即可得到赔付。投保后90天和180天生效，不同公司不一样。太平人寿是90天。

2.医疗险：因疾病或意外住院，出院后凭发票、出院小结等病历资料进行报销。现在的医疗险都已经可以报销进口药等自费药项目，可以做为医保的有利补充，而且费用较低。投保后30天，医疗险生效。

3.意外险就比较容易理解了，意外伤残、身故赔付，意外医疗费报销，意外住院津贴等，这三部分组成。意外保障第二天生效。

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關鍵字: 重疾 财经 保人

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