編者按：2018年9月6~9日，中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議（CSC&QICC 2018）於浙江-杭州順利召開。與會國內外專家，針對心血管領域熱點話題和前言進展，交流觀點、分享經驗。心血管疾病患者的血脂管理一直是談論的焦點，此次大會的血脂論壇，北京大學人民醫院陳紅教授主持討論，邀請山東大學齊魯醫院張運院士、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉教授、南方醫科大學南方醫院吳平生教授分別從不同角度闡述了心血管疾病的血脂管理問題。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 施仲偉教授
施仲偉教授介紹，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）已成為全球威脅人類健康的主要殺手。眾多指南將ASCVD患者列為極高危人群。
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強化他汀的降脂一線地位不可撼動
近20年來，多項大規模臨床試驗一致顯示高強度他汀在高危/極高危人群中可帶來獲益。2010年，在《柳葉刀》雜誌上發表的CTT五項研究的彙總分析表明，與常規劑量他汀相比，強化他汀治療可更顯著地降低/極高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中發生率。在針對急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者的PROVE IT研究中，阿託伐他汀降低主要心血管事件和死亡風險達16%。而MIRACL研究再次證實了阿託伐他汀在ACS人群中的心血管獲益。強化他汀治療的臨床獲益證據很多，循證醫學證據非常堅實。
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非他汀聯合僅僅是他汀降脂治療的一種補充
多項隨機對照試驗表明，在中等強度他汀基礎上加用煙酸類藥物不能為患者帶來獲益。IMPROVE-IT試驗雖然取得了有統計學意義的結果，為他汀與非他汀藥物聯合使用提供理論上的依據，但受試者心血管事件的絕對降低幅度很小，實際療效很可能尚不如單獨採用強化他汀治療。歐美指南均不推薦中等強度他汀基礎上加上非他汀的聯合治療方案。ODYSSEY研究顯示，患者在接受強化他汀治療基礎上，若LDL-C仍然高於70 mg/dl，加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑治療，可進一步降低高危/極高危人群的心血管事件。ODYSSEY研究再一次表明，強化他汀治療在高危/極高危人群中的基石治療地位。
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高危/極高危人群需儘早啟動強化他汀治療且長期維持
在ASCVD一級/二級預防中應儘早啟動他汀治療。他汀上市近半個世紀以來，眾多臨床研究均一致證實了他汀在有效降低LDL-C的同時，可有效降低心血管事件。臨床應根據患者的危險分層，對不同危險程度的患者提供相應強度的他汀治療。其中，對極高危人群，如ACS、冠心病和卒中等患者，須儘早啟動高強度他汀治療（如阿託伐他汀鈣40 mg/d）。國內外血脂指南都強調堅持長期他汀治療對於預防心血管事件再發有重要意義和價值。對極高危患者而言，其心血管事件再發風險極高，堅持長期、規範、高強度的他汀治療，對降低事件風險、延長患者生命、提高患者生活質量至關重要。
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獲益時間新概念為臨床優化他汀選擇提供依據
張運院士介紹，2018年4月，Journal of Clinical Lipidology發表文章，提出降脂治療的獲益時間概念，可有助於瞭解不同降脂藥物的獲益時間。這項彙總既往24項降脂治療研究，結果發現不同降脂藥物獲益時間不同。他汀獲益時間（10.3個月）早於非他汀類藥物（20個月），而阿託伐他汀的獲益時間（4.75個月）早於其他他汀（11.4個月）。降脂獲益時間概念可幫助臨床醫生優化選擇降脂治療藥物和方案。
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阿託伐他汀在ASCVD的一/二級預防中獲益時間最早
PROVE IT/MIRACL研究表明，針對ACS人群，阿託伐他汀治療1~1.5個月即顯現獲益；SECURE-PCI研究，對行PCI治療的ACS患者，圍手術期阿託伐他汀80 mg負荷劑量+40 mg維持劑量治療30天內即可顯著降低MACE；TNT研究，與阿託伐他汀10 mg相比，阿託伐他汀80 mg治療1個月即可顯現獲益；CARDS研究，在糖尿病患者中，阿託伐他汀治療6個月即顯示獲益；ASCOT-LLA研究，在高血壓高風險人群中，阿託伐他汀治療1個月即開始顯現獲益，3個月獲益顯著。阿託伐他汀獲益時間最早，被NICE指南等權威指南推薦為心血管疾病一、二級預防的一線降脂藥物。
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獲益時間早或與阿託伐他汀降脂外作用密切相關
研究顯示，獲益時間並不依賴於LDL-C降幅，因此，他汀的早期獲益與LDL-C降低本身無關。有研究者提出，他汀早期獲益，可能源自降脂外的多效性作用，而他汀通過發揮多效性作用達到防治ASCVD的目的。阿託伐他汀獲益時間更早，可能與其獨特分子結構和活性代謝產物相關。
ASCVD高危人群應規範他汀管理策略
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ASCOT-Legacy研究：阿託伐他汀治療ASCVD高危人群，獲益可持續16年
ASCOT Legacy研究是今年ESC最新頒佈的針對高危人群的研究。Legacy的含義就是饋贈的意思，ASCOT Legacy是指ASCOT給高危人群帶來的長達16年的心血管獲益的饋贈。
ASCOT Legacy研究針對其中8580例英國患者，在ASCOT研究5.5年結束後，繼續進行隨訪，儘管這些患者已不再接受隨機的降壓治療和降脂治療。評價隨機治療停止後，之前的降脂治療獲益是否持續存在。結果，降脂分支（LLA）顯示，與安慰劑相比，接受阿託伐他汀治療的患者，全因死亡率降低8%，冠心病死亡率降低22%，心血管死亡率的降低達到統計學顯著意義，降幅達15%（P=0.0395）。
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ASCVD高危人群他汀規範治療應早期啟動、長期堅持
最新發表的2018 ESC高血壓管理指南中強調：高血壓患者必須重視他汀治療，以降低ASCVD風險。對中等及以上風險或存在心血管疾病的高血壓患者，單純降壓並不能有效降低心血管風險，即使血壓控制良好，這些患者仍能從他汀治療中獲益，可降低1/3的心肌梗死風險，降低1/4的卒中風險。
彙總該領域的相關研究發現，阿託伐他汀是唯一具有高血壓高風險人群獲益證據的他汀。指南和循證一致性顯示：阿託伐他汀是高血壓患者的優化之選。儘早啟動阿託伐他汀治療，患者可早期獲益ASCOT-LLA長期研究（隨機化5.5年）證實，早期啟動阿託伐他汀治療，治療一個月即出現獲益，治療3個月達到顯著獲益，提示臨床對於高危人群應儘早啟動他汀治療。ASCOT-LLA-UK長期隨訪研究（隨機化11年）：長期堅持阿託伐他汀治療，可顯著降低全因死亡率。ASCOT Legacy研究帶來的饋贈，阿託伐他汀長達16年的持續獲益，因此，對ASCVD高危人群，應儘早啟動他汀治療並長期堅持從而降低心血管疾病風險。
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