2020年城鄉居民基本醫療保險
參保繳費工作已經開始了！
2020年城鄉居民基本醫療保險政策解讀
城鄉居民基本醫療保險政策
參保範圍和對象
籌資標準
繳費方式
1.社保卡繳費：將參保費用存入已經簽訂城鄉居民醫保參保費用扣款協議的社保卡中，由銀行代為扣款。
2.支付寶繳費：登錄支付寶APP→城市服務→政務→社保費繳納→我為自己繳（我幫他人繳）；或登錄支付寶APP界面搜索“浙江稅務社保繳費”→我為自己繳（我幫他人繳）。
3.豐收互聯APP繳費：登錄豐收互聯→全部（右下角）→金服→城鄉繳費→單戶繳費（如需為他人繳費的，可通過“添加新的繳費人”，代理繳費）。
代扣代繳要與銀行簽約，一經簽約，長期有效。
醫療待遇
參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用，按以下標準享受醫療待遇。
1、門診醫療待遇
舉例：某參保人員普通門診（非慢性病）費用：800元
自理+自費=100元
社區衛生服務中心（站）：（800-100）×55%=385元
二級醫療機構：（800-100）×30%=210元
三級醫療機構：（800-100）×20%=140元
2、住院醫療待遇
①在湖州市域內一級及以下定點醫療機構住院起付標準為300元，300元以上至最高支付限額部分報銷85%；未執行國家基本藥物制度及藥品零差率的，起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%。
②在市域內二級定點醫療機構（含縣區級三級公立醫療機構）住院起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75 %。
③在市域內三級定點醫療機構（縣區級三級公立醫療機構除外）住院起付標準為1000元，1000元以上至最高支付限額部分報銷60%。
④在市域外定點醫療機構住院起付標準為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報銷55%。
⑤在市域外非定點醫院（須為當地醫保定點單位）住院醫療費用自理30%後，按市外定點醫療機構住院標準執行。
⑥2020年城鄉居民醫療保險醫保年度最高支付限額為上年度全市城鎮居民人均可支配收入的8倍（以出院日期為準累計計算）。2019年城鄉居民醫療保險醫保年度最高可報限額為355896元。
⑦參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用（含妊娠併發症），未享受職工生育醫療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助1000元。
舉例：某參保人員住院總費用：10000元
自理+自費=1000元
納入醫保報銷費用：10000-1000=9000元
鄉鎮衛生院住院：（9000-300）×85%=7395元
區內二級醫院：（9000-600）×75%=6300元
市三級醫院：（9000-1000）×60%=4800元
市外定點醫院：（9000-1500）×55%=4125元
市外非定點醫院：（9000-9000×30%-1500）×55%=2640元。
同一醫保年度內住院設一次起付標準。轉上級醫療機構就醫的，起付標準按轉入醫療機構級別對應標準執行。例如南潯區醫療集團南潯院區已住院因病情需要轉入市中心醫院繼續住院治療，起付線按400（1000-600）差額計算。
3、特殊病種門診醫療待遇
以上特殊病種在門診發生的符合城鄉居民醫保規定支付範圍的針對性治療費用，按住院醫療待遇予以支付。患特殊病種的參保人員，須辦理備案手續，可在確診的市區內二級及以上醫院、南潯銀行網點、所在村（社區）便民服務中心、醫療保險經辦機構窗口辦理。
例如：南潯區醫療集團南潯院區普通門診報銷30%，特殊病種備案後在南潯區醫療集團南潯院區門診治療特殊病種按住院75%比例報銷。
參保人員在二級及以下定點醫療機構門診，使用中藥飲片、院內中藥製劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%。
例如：在南潯區醫療集團舊館院區普通門診配製中草藥可報銷66%（普通藥品報銷55%）。
5、重大疾病住院醫療待遇
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇顎裂、兒童苯丙酮尿症、兒童尿道下裂納入重大疾病保障範圍，其住院治療發生的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。
例如：在南潯區醫療集團南潯院區住院重大疾病報銷82.5%（普通疾病住院報銷75%）。
6、慢性病種門診待遇
慢性病門診保障範圍：將高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風溼關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）共12種常見慢性病納入慢性病門診保障範圍。
慢性病備案：由二級及以上定點醫療機構醫保醫師診斷時認定備案，也可由定點基層醫療衛生機構簽約責任醫生認定備案，異地居住人員可向醫保經辦機構備案。
慢性病待遇享受政策：辦理備案手續後，醫保年度內，門診統籌基金報銷額度在1200元基礎上增加500元。在基層醫療機構就診，慢性病醫療費用報銷60%（其中，肺結核門診報銷70%），在二級定點醫療機構就診，慢性病醫療費用報銷50%，憑外配處方到指定藥店購買慢性病藥品報銷50%。慢性病病種一次處方醫保用藥量根據病情需要可放寬到12周，由簽約責任醫生開具。
例如：某高血壓患者在社區衛生服務站配降壓藥，醫療費用 納入可報100元，原報銷比例為100×55%=55元，慢性病備案後可報銷100×60%=60元（肺結核可報銷100×70%=70元）。在南潯區醫療集團菱湖分院等二級醫療機構原報銷比例為100×30%=30元，慢性病備案後可報銷100×50%=50元。
參保人員發生醫療費用結算方式
1、參保人員在本市域聯網定點醫療機構就診，發生的門診及住院醫藥費用必須通過社會保障卡刷卡實時結算。
2、患危重、疑難病症確需到市外定點醫療機構就醫的參保人員，由本市三級定點醫療機構出具轉院意見，及時至就診的本市三級醫院、村（社區）便民服務中心或醫療保險經辦機構辦理異地就醫備案後，可在已接入異地聯網結算平臺的定點醫療機構實行刷卡結算。未辦理異地就醫備案的，所發生的醫藥費用先由個人自理，出院後1個月內憑住院醫藥費用發票、費用清單、藥品清單（部分限制藥品需提供化驗報告單）、轉院證明、病歷卡複印件、身份證或社保卡複印件相關材料交至村、鎮或區醫保中心窗口辦理零星報銷手續。
溫馨提示：轉市外定點醫療機構就醫人員未提交三級醫療機構轉診意見的，按非定點醫療機構標準報銷。
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
基本醫療保險定點醫療機構
1、市內醫療機構：湖州市中心醫院、湖州市第一人民醫院、湖州市第三人民醫院、湖州市中醫院、湖州市婦幼保健院、解放軍第七十二集團軍醫院、湖州交通醫院、德清縣人民醫院、長興縣人民醫院、安吉縣人民醫院、吳興區人民醫院、吳興區中西醫結合醫院、南潯區醫療集團南潯院區、南潯區醫療集團雙林院區、南潯區醫療集團菱湖分院、南潯區中醫院、南潯區醫療集團練市院區、市域各鄉鎮社區衛生服務中心（站）、東遷衛生院、橫街衛生院、馬腰衛生院、三長衛生院、重兆衛生院等。
2、省內醫療機構（杭州）：浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江省人民醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、浙江省中醫院、浙江醫院、浙江省腫瘤醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九Ο三醫院、浙江省皮膚病醫院（德清）、浙江省立同德醫院、浙江中醫藥大學附屬第二醫院、浙益眼科治療中心、杭州市中醫院、浙江省兒童醫院。
3、省外醫療機構（上海）：復旦大學附屬中山醫院、復旦大學附屬華山醫院、第二軍醫大學第一附屬醫院、第二軍醫大學第二附屬醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、上海第二醫科大學附屬瑞金醫院、上海市胸科醫院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、第二軍醫大學第三附屬醫院、上海伽瑪醫院、解放軍第四一一醫院、解放軍第四五五醫院、復旦大學附屬兒科醫院、交通大學附屬兒童醫院、上海兒童醫學中心。
大病保險政策
大病保險政策是政府為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對參保居民患大病發生的高額合規醫療費用給予進一步保障，是解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，進一步體現互助共濟促進社會公平正義的重要舉措。
參保人員在一個結算年度內住院和特殊病種門診發生的符合大病保險基金支付範圍的費用按以下比例支付：
例如：某參保人員住院總費用：120000元
自費費用：10000元
醫保報銷：50000元
大病報銷費用=（120000總費用-10000自費-50000醫保報銷-20000起付線）×65%=26000元
本次住院合計報銷76000元，個人承擔44000元。
醫療救助政策
救助範圍和對象
戶籍在市區範圍內參加基本醫療保險的城鄉居民：特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員和區縣政府規定的其他特殊困難人員。
救助標準
當年度救助對象在基本醫療保險定點醫療機構就醫發生的（門診和住院）符合基本醫療保險和大病保險規定支付範圍的醫療費用，在扣除基本醫療保險報銷、大病醫療保險等各種補助之後，對自負醫療費用（不含自費）給予救助，救助不限病種。
具體救助標準如下：1.特困供養人員自負醫療費用全額救助；
2.最低生活保障家庭人員自負醫療費用按80%救助；
3.最低生活保障邊緣家庭人員自負醫療費用按60%救助；
4.支出型貧困家庭成員和區縣政府規定的其他救助對象個人負擔部分醫療費用超過2萬元以上的部分按60%進行救助。
具有多重身份的對象按照就高不就低的原則開展救助。
各類對象累計最高救助金額不超過10萬元。
例如：民政認定某低保對象，參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費540元由政府承擔，在二級醫院發生住院醫療費用10000元按以下比例報銷：
自費費用：500元
自理費用：500元
納入報銷範圍：10000-500自費-500自理=9000元
醫保報銷：（9000-600起付線）×75%=6300元
醫療救助：（10000-6300報銷-500自費）×80%=2560元本次住院實際報銷8860元，個人負擔1140元。
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