07.25 宮頸癌腹腔鏡手術治療進展

作者：吳婉蓉，吳寒舒，陳雨柔，劉福林，張蔚

宮頸癌是女性最常見的婦科惡性腫瘤，2012 年全球新發病例數為 52. 76 萬，死亡數為 26. 57 萬。隨著人乳頭瘤病毒疫苗、宮頸脫落細胞學篩查以及人乳頭瘤病毒 DNA 檢測的推廣，宮頸癌得以預防、早期發現與治療，然而我國宮頸癌的發病率和病死率仍逐年增加，宮頸癌的治療狀況不容樂觀。目 前，早期宮頸癌( Ⅰ～ⅡA 期) 的治療根據臨床分期進行分級手術為主，再根據是否伴有高危因素( 淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤) 決定是否輔以放療和化療。手術方式已經從傳統的開腹手術、陰式 手術逐步發展到腹腔鏡、機器人輔助的腹腔鏡手術， 手術範圍也從傳統的根治性子宮切除發展到保留神 經的根治性子宮切除和保留生育功能的根治性宮頸切除。近年來，腹腔鏡下經腹膜外腹主動脈旁淋巴結切除術( PAL) 在我國也得到開展和推廣。腹腔鏡技術作為一種微創手術 方式以其創傷小、恢復快等獨有優勢得到廣泛開展。現就早期宮頸癌腹腔鏡手術的手術方式及各術式的 優缺點和臨床相關進展予以綜述。

1.手術原則

手術是治療早期宮頸癌的主要手段，手術方式 根據臨床分期、病灶的範圍和大小、患者的全身情況 及有無生育要求有不同的選擇。2018 年美國國立綜合癌症網絡指南指出: ①ⅠA1 期、無淋巴脈管浸潤者，保留生育功能者可行錐切( 切緣需陰性) ， 如切緣陽性，可再次錐切或宮頸切除，不保留生育功能者可行筋膜外子宮切除; ⅠA1 期伴有淋巴脈管間隙浸潤者和ⅠA2 期可選擇錐切或直接行廣泛宮頸切除術 + 盆腔淋巴結切除 ± 腹主動脈旁淋巴結(PALN) 取樣。②ⅠB、Ⅱ A期無生育要求患者首選廣泛性子宮切除術 + 雙側盆腔淋巴結切除術 ± PALN 取樣。

值得注意的是，目前對於 PAL 是否必要仍存在爭議。一方面，PALN 累及是決定患者進行擴大放射治療的重要指徵，並且與患者的預後密切相關。影像學檢查( CT、磁共振成像、正電子發射計算機斷層顯像) 尤其對於微小淋巴結轉移敏感性及特異性較低，PAL 為診斷 PALN 是否轉移的金標準;另一方面，有學者研究表明 PAL 並不能明顯提高患者生存率，而且切除過多正常淋巴結明顯影響免疫系統，破壞了具有阻滯癌細胞擴散作用的淋巴結鏈，並且增加淋巴囊腫等術後併發症，對預後產生不良影響。在 2018 年美國國立綜合癌症網絡指南中建議: Ⅰ A ～ Ⅱ A2 期宮頸癌患者建議行PALN 取樣( 2B 級證據) 。

2.手術方式

經腹根治性子宮切除術 ( abdominal radical hysterectomy，AＲH) + 盆腔淋巴清掃術是治療早期宮頸癌的標準手術方式，但該術式損傷較大，術中出 血量多，對盆腔內各臟器均造成較大影響，腸功能及 膀胱功能障礙等術後併發症常見，且對子宮周圍淋 巴結清掃範圍較廣、深度較深，不利於預後恢復。隨 著科技的不斷進步和人們對生活質量要求的提高， 微創手術在臨床上已廣泛展開。

2.1 腹腔鏡下根治性子宮切除術( LRH)

1992 年 Nezhat 等首 次報道了 LRH + 盆腔淋巴結切除術治療宮頸癌，目前該術式已被越來越多的婦科腫瘤學家應用於臨 床。近年來，有多項比較 ARH 與 LRH 治療早期宮頸癌的研究結果證實，腹腔鏡手術治療效果與經腹手術相當，並且具有住院時間縮短、術中出血 少、術後恢復快等優勢，充分肯定了腹腔鏡手 術治療早期宮頸癌的安全性和有效性。部分文獻報道 LRH 手術耗時多於 ARH。對此，楊露等研究解釋為除了學習曲線長，腹腔鏡手術中的某些 特定步驟可能會增加總手術時間，如舉宮器位置的 放置、建立氣腹的過程、腹腔鏡設備的放入和取出、手術器械的轉換、淋巴結的切除及子宮切除後的取 出方式等。此外，大多數研究證明腹腔鏡手術的出血 量明顯少於經腹手術，這可能與腹腔鏡手術中超聲刀和雙極電凝的使用能快速有效止血有關。宮頸 癌根治術的術中併發症主要有血管、輸尿管、腸管、膀胱及神經損傷，術後併發症主要有腹部切口癒合 不良、腸梗阻、膀胱功能障礙、尿瘻、盆腔膿腫及深靜 脈血栓。研究表明 LRH 與 AＲH 術中併發症發生率比較差異無統計學意義，而術後併發症發生率LRH 組低於 ARH 組。Frumovitz 等 報道術後感染性併發症發生率 LRH 組較 ARH 組明顯降低( P = 0.001) ，而術後非感染性併發症發生率差異無統計學意義。Park 等研究表明 AＲH 組術後併發症發生率顯著高於 LRH 組，特別是切口相關併發症，感染性併發症和腸梗阻的發生率。文獻報道，LRH 與 ARH 淋巴結切除總數目及陽性淋巴結數目比較差異無統計學意義，表明腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術能夠獲得足夠多的淋巴結。

複發率、病死率、生存率是疾病遠期預後的指標，是評估新的手術治療效果的金標準。Li 等報道，LRH 組與 ARH 組複發率、病死率比較差異無統計學意義。Nam 等研究顯示，LRH 組與 ARH 組中位隨訪時間分別為 63 和 127 個月，兩組 5 年無復發生存率比較差異無統計學意義。Bogani 等報道，LRH 組與 ARH 組 5 年無病生存率、總生存率比較差異均無統計學意義，其中部分給予新輔助化療及根治手術的晚期宮頸癌患者，兩組 5 年生存率比較差異無統計學意義。這證實了 LRH 的安全性，可作為臨床上治療早期宮頸癌的首選手術治療方式。

2.2 腹腔鏡保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術 ( LNSRH)

傳統的宮頸癌根治術由於手術方式等原 因導致術中容易損傷盆腔自主神經，術後易併發腸 道、膀胱及性功能障礙，為了減少其發生，保留盆腔 自主神經的根治性子宮切除術被應用於臨床。同 時，腹腔鏡能更好地暴露術野，操作準確精細，出血少，視野大，因而使 LNSRH 成為可能。真酌等、葛偉平等研究表明，與LRH 組相比，LNSRH 組 的術後肛門排氣時間、留置尿管時間明顯縮短( P ＜0. 05) ，說明 LNSRH 能明顯改善患者術後直腸和膀胱功能; 此外，真酌等研究術後隨訪 6 ～ 24 個月， 無一例腹壁穿刺口及陰道殘端復發，提示 LNSRH 具有較高的安全性。吳翠傑和崔靜雯對 52 例分別行 LNSRH 和 LRH 的宮頸癌患者隨訪 6 個月發現，LNSRH 組的性功能障礙的發生率明顯降低，術後6 個月、1 年的女性性功能指數調查量表總分均顯著高於 LRH 組( P ＜ 0.05) ，表明 LNSRH 術式有利於患者術後性功能的恢復。這證實LNSRH 是安全、可行的，可有效降低患者術後直腸、膀胱、性功能障礙發生率，提高患者的生存質量。

2. 3 腹腔鏡下保留生育功能手術

當前宮頸癌的發病年齡越來越趨向年輕化，保留生育功能是影響 年輕女性患者選擇宮頸癌治療方式的重要因素。目 前，國內外已有多項研究證實宮頸根治術的安全性 和有效性，但關鍵要注意手術適應證的把握。 廣泛性宮頸切除術的指徵包括: ①有強烈要求保留生育功能的願望; ②年齡 ＜ 45 歲，且未合併影響生育功能的疾病; ③經宮頸活檢或錐切病理學證實為鱗癌; ④國際婦產科聯盟分期ⅠA1 伴淋巴脈管間隙浸潤及ⅠA2 和ⅠB1 期; ⑤陰道鏡檢查未發現子宮頸內口上方有腫瘤浸潤。其中需特別注意: 保留生育功能手術僅適用於直徑 ＜ 2 cm 的腫瘤，腺癌、偏微腺癌和小細胞神經內分泌腫瘤不適合選用該手術 方式。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及及醫師技 術的提高，腹腔鏡下保留生育功能手術也越來越多 地應用於臨床。在術中應首先進行腹腔鏡下盆腔及 腹主動脈旁淋巴結清掃術，將淋巴結冷凍切片進行 病理分析，如果淋巴結為陰性則進行廣泛子宮頸切 除術。Vieira 等對 100 例行早期宮頸癌根治性子宮頸切除術患者的研究發現，腹腔鏡根治性宮頸切 除術組的術後妊娠率高於經腹根治性宮頸切除術組( P = 0.018) 。劉慧源報道了 80 例早期宮頸癌 保留生育功能手術，結果提示腹腔鏡下保留生育功 能手術療效顯著，手術時間、術中出血量、自主排尿 時間、肛門排氣時間、住院時間短，對子宮生理功能 干擾少，術後患者恢復速度快，複發率低，同時，提高 了妊娠率，適合早期子宮頸癌患者選用。

2.4 單孔腹腔鏡手術

近年來，單孔腹腔鏡手術已作為一種新的微創技術逐漸被應用到婦科腫瘤治療中。2012 年 Garrett 和 Boruta報道了首例單孔LRH + 盆腔淋巴結切除術，該術式僅在臍下作一小切口，與傳統腹腔鏡手術相比創傷小，可起到美容效果，減少了切口相關併發症如切口癌灶轉移、切口感染、切口癒合不良等的發生，並且能減少與Trocar置入數目相關的血管臟器的損傷以及上腹壁血管的損傷。此外，有研究表明，單孔腹腔鏡手 術患者術後疼痛的嚴重程度以及鎮痛藥物的使用量顯著低於傳統腹腔鏡手術。王延洲等報道 了 26 例早期宮頸癌的單孔腹腔鏡廣泛子宮切除 + 盆腔淋巴結清掃術，中位手術時間為 237 min，術中失血量平均 186 mL，盆腔淋巴結清掃數目平均 21枚，手術切緣病理學檢查證實均為陰性，證實了該術式是安全、可行的。但單孔腹腔鏡技術目前尚在發展階段，其遠期療效等尚缺乏循證醫學證據，尚需進一步大樣本的多中心研究。

2.5 機器人輔助腹腔鏡手術

2005 年美國食品和藥物管理局批准達芬奇手術系統應用於婦科疾病手 術治療。2006 年 Sert 等首次報道了ⅠB1 期宮頸癌在機器人輔助下的根治性子宮切除術，此後， 諸多學者證實了該技術治療婦科腫瘤的安全性、可 行性和有效性。Soliman 等分析了 95 例根治性子宮切除術 + 盆腔淋巴結切除術，對開腹、腹腔鏡、機器人三種術式進行比較，研究顯示: 腹腔鏡組與機器人組手術時間比較差異無統計學意義，術中出血量明顯少於開腹組( P ＜ 0. 001) ; 機器人組住院時間顯著少於另兩組( P ＜ 0. 001) ; 三組獲得的淋巴結數目比較差異無統計學意義( P = 0. 26) 。與上述結果類似，Corrado 等研究顯示，與開腹組、腹腔 鏡組相比，機器人組術中出血量、手術時間和住院時間顯著減少( P ＜ 0.05 ) ，盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除數目差異無統計學意義，三者 3 年無病生存率比較差異無統計學意義( P = 0.55) 。與傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術的學習曲線更短、更簡單，尤其對於初學者，並且適用於肥胖患者。肥胖是實施微創手術的一個重要限制因素，這與器 械設備的限制以及手術野暴露困難有關。Cosin 進行的一項研究表明，儘管隨著體質指數的增大中轉開腹率及術中出血量增加，但機器人輔助手 術對於肥胖患者仍安全有效。

2.6 腹腔鏡下淋巴結切除術

宮頸癌最常見的轉移途徑為淋巴結轉移，淋巴結切除術是宮頸癌手術的重要組成部分。研究表明，宮頸癌淋巴結轉移以盆腔內轉移為主，盆腔外的轉移以 PALN 常見。雖然淋巴結轉移不改變宮頸癌的分期，但準確評估區域淋巴結狀態可為患者提供預後信息，有助於治療方案的制訂。

淋巴結切除術主要分為盆腔淋巴結切除術和PAL，其中，手術路徑有經腹膜內入路和經腹膜外入路兩種。目前，腹腔鏡下經腹膜外 PAL 作為一種較新的手術方式，現就該術式作一文獻總結。2000 年Dargent 等首次報道腹腔鏡下經腹膜外 PAL 應用於婦科腫瘤，結果顯示，在患者左側腹壁置入Trocar， 經左側腹膜外入路在後腹膜間隙進行手術操作，成 功率為 95% ，較經兩側腹膜外入路更具有可行性。多項研究證實經腹膜外 PAL 術式不受患者體質指數、既往盆腔和腹腔手術史等限制，術中無腸管的幹 擾，術中損傷、術後盆腹腔粘連、腸梗阻等發生率顯 著降低，說明了腹膜外 PAL 的安全性。蔣疊等報道與經腹膜相比，後腹膜入路切除的淋巴結( PALN、盆腔淋巴結) 數量增多( P ＜ 0. 05) ，手術及術後恢復時間、出血量等均減少，證明了該術式的有 效性。

目前研究已證實經腹膜外 PAL 是安全可行的手術方式，具有多項優勢，但手術難度較大，對醫師的技術水平要求較高，在國內婦科腫瘤領域尚未普及，研究尚少，對於該術式的進一步研究仍需更多的探索分析。

3.結 語

腹腔鏡在早期宮頸癌治療中所擔當的角色越來 越重要，隨著腹腔鏡操作技術的提高，各種儀器設備 和器械的不斷進步，以及機器人輔助手術等的應用， 腹腔鏡用於宮頸癌治療的手術方式在不斷增多，也 更具微創化和人性化，適應證也不斷擴大，治療效果 更佳。但是，無論採用何種手術方式，都應視患者的 具體情況而定，在遵循原則的前提下個體化治療，選 擇最優的手術方案，合理地確定手術範圍，術中儘量 保留器官的生理功能，減少術後併發症發生，以提高 患者術後生活質量為最終目標。

文章節選自：醫學綜述 2018 年 5 月第 24 卷第 9 期

腫瘤醫學論壇綜合整理