前一陣我看了一部電影，名字叫做《中國機長》。上個週末開組會，我問我的研究生們是否看過，很多同學說沒看過。我說回去一定要看一下，因為這個電影很感人，尤其是機長最後說的三句話讓我記憶猶新。他說：「第一，尊重生命；第二，尊重責任；第三，是尊重規則。」我想，我們醫生的工作性質和機長的工作有些類似，這三句話同樣能夠適用於臨床醫生和臨床工作，雖然現在大家聽到一些社會上對醫生不信任的言論，還有一些不良事件的報道，但我想告訴大家一件事，醫學生的高考分數線，仍舊是各類大學當中最高的，清華大學醫學院院長董晨教授前一陣告訴我，清華大學醫學院在清華大學所有學系當中排前五位，這很說明問題。在座的同學有的可能畢業了，有的還沒畢業，但是我想說祝賀你們，你們考上醫學院本身代表你們不是普通人，因為你們是醫學生，你們學習成績好，將來你們是要成為醫生的這樣一批棟樑之才。
我們學的這些知識點都是規矩，有的「規矩」是病人拿生命換來的
剛才也說了，醫生是非常獨特的職業，是一個「要和生死打交道」的職業，對於要從事這個職業的人，不管是男孩還是女孩，要求都是非常高的。我特別特別想說的就是，我們在學習過程當中最最重要的是要注意一條，就是規則、規矩。因為醫學院從解剖學一直到大內科、大外科，我們學的這些知識點都是規矩，有的「規矩」甚至是病人拿生命換來的。
我參加工作當醫生，從實習大夫開始至今已經快30年的時間了，我越來越體會到，一家醫院、一個科室、一個大夫水平的高低，就看他能否去貫徹規則。我這麼說，可能有的大夫還不是特別能理解。我給大家舉個例子，有個朋友的女兒結婚後發現淋巴結腫大，做了活檢後確診霍傑金淋巴瘤。這個孩子的爸爸問我去哪裡看病。我思考後建議他去北京協和醫院血液科，孩子爸爸也遵從我的建議去這家醫院看病。現在女孩已經痊癒，幾天前女孩爸爸高興地告訴我，女孩生了健康的寶寶。我瞭解這家醫院這個科室的大夫，因為這個科室的大夫「規矩」。本來，霍傑金淋巴瘤化療方案很成熟，到哪家醫院都一樣。但是，我知道：不同的醫院的醫生在貫徹規矩方面是不一樣的，有的醫院、有的醫生會過度使用化療藥物，有時，「藥物給病人造成的傷害比病本身都要大」。這就是規矩。
前一陣，有一個女孩宮外孕，用甲氨蝶呤終止妊娠，出現了骨髓抑制，病人高燒。國家對孕產婦非常重視，要求醫院確保救治成功。為此醫務部、科室主任、醫生的壓力巨大。這雖然是一個非常特殊的患者，醫生非常有壓力，但是在壓力面前也不能失去規矩。我在會診的時候發現病人使用的抗菌藥物非常高級，檢查也有一些過度，按照規矩來說並沒有必要。抗菌藥物降階梯，孕婦反而很快退燒、好轉了。
我們作為醫學生開始學習的時候，在做大夫開始實習和見習的時候一定時時刻刻提醒自己，我面臨這個病人時、面臨這個臨床狀況時，規矩是什麼？按照規矩來用藥和進行診斷、按照所學的規矩進行行醫，絕對不過度診斷和治療。這事說起來簡單，但實際上對一個大夫有非常高的要求。大夫去踐行規矩，是這個大夫有自信的表現，沒有自信才給病人做過度的干預、診斷和治療。
「是是非非謂之知，非是是非謂之愚」
大家將來無論是留在中日友好醫院工作也好，還是去其他醫院進一步學習深造或者工作，大家還要養成一個好的習慣，要遵從好的文化。我們從小接受教育的時候，我們的師長、父母教育我們，一定要善良，說真話。現在大家還非常年輕，要把師長們教給我們這些好的習慣帶到以後的生活和工作中。但是要保持這些不容易，將來你們參加工作的時候，一定要注意尋找這種團隊、這種集體，看團隊是不是能夠保持非常簡單、純真的文化。
幾千年前，中國有個思想家叫荀子，說過一句話非常簡單但類似的話：「是非非謂之知，非是是非謂之愚」，某個同志為集體做出了成績、做出了貢獻，受到肯定和表揚，這是「是是」；那麼「非非」是什麼意思？某個同事做了一些錯誤的事、有損集體的事情，受到批評教育，這是「非非」。反過來講，如果將來大家碰到這麼一件事，出現了一些「非是」的行為，就是本來要為集體做好事、為集體添彩，但不小心觸動某些人的利益，受到責難，就是「非是」。如果有人做了違反規矩的事情、損害患者的事情，不但沒有人站出來大聲說「不」，反而還受到表揚，這就是「是非」的意思。
如果你將來的工作環境中經常中碰到一些「非是」和「是非」的情況，大家一定要小心，這有可能改變你從小接受的那些好的、美的教育，甚至使你的世界觀和你的心靈扭曲。
你幹了一件又一件被大家認為是傻子的事情，最後你的成就一定遠遠超過那些「聰明人」
希望我們的同事為集體多做一些擔當、多做一些「分外」的工作。大夫可以分成兩大類，我們經常在病房裡看到這樣的情況：一個病人家屬進來了，問：「大夫，某床病人有點不舒服」，一類大夫說：「這個病人不歸我管，和我沒關係」，然後扭頭就走；另一類大夫說：「哪裡不舒服，我過去看看」，雖然這個病人其實並不是他主管的。這麼簡單的一點小事，會使這兩種大夫未來的職業發展產生非常大的差別。那些主動去承擔的，一次兩次三次，他的工作在大家的心目中就會受到認可，這樣的人也會被領導、被他的團隊所重用。所以，我想將來大家在工作中要注意這樣的細節，多承擔一些，這個世界上不缺乏聰明人，缺的是傻子，你幹了一件又一件被大家認為是傻子的事情，最後你的成就一定遠遠超過那些「聰明人」。這些是我在20多年的職業生涯中一點一點學會的。有時受到上級的表揚、有時受到上級的批評，但是非常幸運的是，我所在的這些環境中，更多的是一些「是是非非」的環境，比較少一些「非是」和「是非」的環境，我想讓大家一開始學醫的時候就理解和把握這些。
讓那些願意做事肯做事，願意為集體做奉獻的人受到重用，這是「昌明」，是我們醫院的文化
另外我想跟大家說說「文化」，我們的青年講壇就是為了弘揚文化。大家看到我們中日友好醫院的院訓「昌明進取，正道力行」八個字，最重要的是「昌明」兩個字，體現的是「是是非非」的道理，讓那些願意做事肯做事，願意為集體做奉獻的人受到重用，這是「昌明」，是我們醫院的文化。文化是怎麼形成的？善良、誠實、勤奮，這些都是一些文化符號，這些文化符號我們從小就在學習，但是我想跟大家說的是，這些文化符號不只是在書本上，而是在我們的生活、工作這個特定的環境當中，這個特定環境對大家潛移默化的影響就是文化，這個文化不是寫下來的，而是做出來的。是什麼人做出來的？是我們大家共同奮鬥的這一群人共同來完成的。一個團隊共同經歷過什麼，這個團隊就形成什麼樣的文化。
這些年大家也注意到了，中日醫院在社會的認可度、知名度還有排行榜都在明顯提高，這個提高是怎麼來的？我自己也在琢磨。後來我想我找到一個答案，這個答案就是我們醫院住院樓A棟二層最東邊，後半夜一兩點還亮著燈。那個房間是什麼房間？是王辰院長當年的辦公室。中日醫院一大批和王辰院長一樣，為了醫院的發展而吃苦受累、每天工作到凌晨一兩點的人幹出來的。在乾的過程當中，這個醫院的文化就形成了。將來大家會到不同的醫院、不同的工作崗位，大家不要說我去迎合某個團隊文化，不是這樣的，而是你帶著你的人生觀、價值觀，帶著你的智慧，帶著你的努力來到這個環境當中，大家共同來塑造這樣一種文化，這才是實打實的你所在這個團體的文化。我曾經寫過一篇文章，題目就叫《規矩和文化》。（點擊前方藍字可跳轉閱讀）
住院醫生階段是醫生成長的黃金時間，你能感受到自己的成長就像夏天晚上水稻田聽到抽苗的聲音
結合我自身的體會，給大家講一講執業醫生的人生軌跡。我們既然選擇了醫生這個職業，我們的生活和我們的工作是沒辦法區分開的，按照八年的醫學教育來計算，醫學生的畢業年齡大概是二十四五歲，醫學教育本身就是漫長的。我1996年從山東醫科大學七年制轉到協和醫科大學八年制，我的住院醫生培養時間是五年。教育處說現在的住院醫師培養時間是兩到三年，我自己私下裡想，做三年的住院醫生實在是太短了，因為住院醫生階段是醫生成長的黃金時間，在這個階段你的成長速度超出你的想象。這種成長就像在夏天晚上的田地裡，我們都能聽見水稻抽苗的聲音。我們把臨床學到的知識用在了病人身上，我們都能聽到、感受到我們知識的增加。我們不要把這段時間浪費掉，如果有的醫學生選擇畢業後出國深造，到實驗室接受教育也可以，但是我想跟大家說：只要你結束國外深造，回到國內想當大夫的時候，必須要做五年的住院醫生，這個過程是非常非常重要的。我記得在協和醫院做住院醫生的時候，有一個比我年齡還大的、從國外留學十年的一位博士回國要求做臨床大夫，他是北醫畢業的，之後到美國實驗室工作，回國想做大夫，比我年齡大，還要從住院醫生做起，這是最基本的開始，誰都免不了。
主治醫生階段學會決斷能力
醫生成長的另一個黃金時間是主治大夫。住院醫生階段重要，雖然知識在不停的增加，但是你缺一條，就是「抉擇」，獨立的去做「決定」的訓練，只有在自己獨立面對壓力、面對恐懼的時候，你才能獲得另外一種能力，這種能力就是「決斷能力」，而這種能力是做主治大夫這個階段獲得的。主治醫生階段還有一個最大的收穫，就是你開始發現自己到底對什麼感興趣，是你初步確定自己研究方向的時候。
人生沒有坦途。高年資大夫要把時間放在病人身上，放在讀書上面
如果我們確定了某個研究方向，我們已經成為一個高年資大夫——如：副主任醫師，主任醫師。慢慢你會發現，在你的領域當中有了一定的知名度，其他的兄弟醫院可能會請你去會診，學術會議也可能會請你去介紹經驗，但是大家不要把這種事情當成你的主業。我也在提醒我們科的年輕醫生，不要把精力放在院外，要分清主次。我們工作的重心和重點就在你工作的這家醫院、就在你負責的這些病人身上，這才是最重要的。出去會診、走穴、講課都是身外之物，非常非常小的事情，要把你的時間放在自己病人身上，放在讀書上面，放在真能力、真實力的積累方面，這是這個階段的大夫最需要做的事情。
我想給大家講一下，任何事情不付出是沒有回報的，包括家庭，夫妻之間，父母和孩子之間都需要付出，沒有平白得到的，大家記住我說的話，一個好的夫妻關係，是需要我們付出很大的努力才能夠得到的。
在這個人生階段，我們的孩子開始上大學，我們的父母身體狀況開始下降。我們也已經到了50歲的年紀，最大的特點就是我們的頭髮越掉越少，我們自己的健康狀況開始下降。這時候反而我們的醫生承受著醫院內更大的壓力，有的可能已經成為院級領導、有的是學會領導，需要帶著一個團隊，這時候壓力非常大，大家可以自己去體會，我現在說還為時尚早，因為大家沒有經歷這樣的人生過程，但將來是一定會的。
可是人生是不定的，會隨時出現一些意外，我們的父母可能會提前離開我們，我們的小孩也可能三天兩頭的生病，我們也可能說話不注意得罪媳婦，最嚴重的是自己身體狀況不行了，孩子還小，上面還有老人。這種事情大家不是說跟我沒有任何關係，你一生總會碰到我剛才說的那些事情，一件或者兩件。怎麼辦？不活了？我們人生剛剛開始，但是我想以我的人生經驗給大家一個建議，就是我們要隨時做好準備，包括我們精神方面的、體力方面的、智力方面的儲備，這個儲備就會用在應對那些不良事件和災難上面。大家別把自己的勁都用到精疲力盡，不要一切都順利的時候就把該享受的、該擁有的、該做的都做了，人生不會那麼順利的，要悠著點，留點勁兒，把勁兒留在不順的時候。這是我想給大家一點點的建議。
提高臨床能力最重要的就是「在病人床邊」，全程管理病人的大夫才叫大夫
下面我想給大家講一下，臨床醫生最重要的是臨床工作，因為你要看病人，我想大部分的人將來畢業之後將是在臨床一線工作，當大夫要提高自己的臨床能力，最重要的一點關鍵性的東西就是「在病人床邊」，朱元珏教授是我的老師，這是她告訴我的這個道理。我們科的見習大夫進了病房，第一步就是培養接觸病人能力，我要求我們的實習大夫七點半進病房，你要走到病人身邊，和病人接觸，不要讓上級醫生帶著你看病人，自己獨立看病人，這是你的好機會。
實際上，我們看到我們正在培養的醫生，不完全一樣，有的面對病人的時候非常自信、問病史有板有眼；有的畏畏縮縮、不敢到病人床邊去，在查房時我都把實習大夫們抓到床邊去，因為只有跟病人近距離接觸，才能學到真本事。「問病史」非常重要，不同的大夫問病史的方法不一樣，你要成為佼佼者，有的患者願意訴說，有的患者不願意訴說，都要問出來。
我們也碰到過一些困難的病人，例如我們最近碰到一位，他來到病房時，對臨床大夫極度不信任、甚至對整個醫療系統不信任，通過各種「搜索引擎」查找醫院和醫生無能的例子——「做了很多檢查都沒確診，大夫是壞的！在別的醫院給我輸液，為什麼來到你們醫院不給輸液了？有問題！」遇到對大夫不信任的病人怎麼辦？我們還是需要和病人仔細溝通，要一點一點贏得患者的信任。醫生這個職業是非常特殊的。醫學太複雜了，對任何一個病人，我們即使給他做出診斷，如：系統性紅斑狼瘡或者乾燥綜合症，或者是肺癌，但病人還是有問題。肺癌病人問：「我還能活多少天？」雖然很難回答，但是如果你不給他解釋清楚，就很難得到他的信任。系統性紅斑狼瘡病人，問：「我需要使用多大劑量激素？要用多久？」我們的規範是給了大概的劑量，針對每一個病人需要個體化用藥，當我們面對病人很多問題的時候，要通過獲得他的信任感才能正常的行醫。贏得患者信任這個本事怎麼獲得？就是從做見習大夫和實習大夫那天開始，7點到病房，走到病人床邊問病史和查體獲得的。我們通過反覆的訓練，不停的去強化規則、按照規則辦事。醫生有信心，才能贏得患者的信任。
大家還很年輕，我希望大家不管到多大歲數，都要按照你當住院大夫時的工作態度、工作狀態來要求自己。我不知道大家將來能不能做到。我自己理解的，只有站在病人床邊的大夫，全程管理病人的大夫才叫大夫。
另外，我們看病人是用我們的思考、我們的智慧。醫生都是知識分子，知識分子最大的特點就是會思考，思考怎麼來的？我們面對一個病人的時候，如果看到某個現象解釋不了怎麼辦？要回去看書，然後再回來，再解釋不了再看書，直到這個問題解決為止，這個過程當中，思考是非常重要的過程，這個訓練是貫徹醫生一生的。不學習肯定沒有思考、不接觸病人肯定沒有思考，思考是大夫一個最重要的特徵，我們要在思考中學會「怎麼當大夫」，在思考中學會如何提高我們的臨床技能。
不是年紀越大越有經驗，是有循證依據的病例越多，積累的經驗才越多
我想給大家講的是通過我們的思考和臨床實踐不斷獲得經驗，但是我想告訴大家，經驗一定要有循證依據，不是年紀越大越有經驗。是你處理的病人、管理的病人、有證據的病例越多，積累的經驗才越多，我們年輕大夫在參與查房的時候，一定要問「為什麼」，不能上級醫生說什麼就是什麼，我們在病房反覆強調「住院大夫要問為什麼」。比如：憑什麼要給病人做這個化驗檢查？一定要自己說服自己，醫學很複雜，自己都說服不了怎麼跟病人家屬交流？實際上，病人家屬問的任何一個問題都可以把我們問倒，這就是我們目前醫學的現狀。
從我們做醫學生和住院大夫開始，要養成臨床研究素養，實際上每一個醫生，包括青年醫生都是研究者。我們對住院醫生進行培養的時候，我們常說這件事：你寫的每一個病人的記錄，就是一篇科學文獻，我們特別喜歡發現某一個住院大夫在他寫的記錄裡引用了最新的參考文獻。我特別反感那種「先抄寫一大堆化驗結果，再描寫某某主任查房」的病程記錄。我想問我們的住院醫生，你的意見是什麼？我們的病程記錄應該首先反映病人的病情變化、反映作為主管醫生的你的思維和判斷，以及據此做出的診療。一個有潛力的住院大夫一定會有自己的創新思維和判斷，然後看看上級醫師是不是和你的意見一致？如果我們的意見不一樣，你可以在病程記錄中分析意見不一致的原因。
住院醫生就是要「培養」這個狀態，如果沒有這個狀態，你將來的成長和發展也會成問題。
我特別喜歡在病程記錄當中體現住院醫生的思維和引用參考文獻的記錄，今天上午查房的時候，我發現我們的住院醫生對病人診療過程和對治療的反應做了詳細的描述，畫了圖。橫座標是時間軸，把患者的症狀變化、用藥變化等等都體現在A4紙上，這個圖能不能加入到病歷裡？有人說不行，我說憑什麼，整個病歷最重要的就是這張紙！這裡有對病人的總結和判斷，這樣的圖將來也可能出現在你的某一個論文裡面，誰說這個圖不是科學文獻？大家要善於思考、善於總結。
「臨床科研非常難」，創新是科研的精髓
大家一定要做好充分的思想準備，科學研究不容易，不是想發表文章就能發表，需要艱苦的努力，反覆的實踐，要付出極大的努力。這個大夫的名字是巴里·馬歇爾，他是澳大利亞的醫生，是幽門螺桿菌的發現者，他獲得了諾貝爾獎。在所有醫生都認為胃潰瘍是飲食不好、胃酸過多的時候，這位大夫在胃壁上發現彎曲的細菌，他發現以後就開始思考，為什麼胃潰瘍不是菌引起的？他在學術會議上說這件事的時候，所有人都說他是傻子、不可理喻、太愚昧，當別人都不相信的時候，他把細菌吞到胃裡，複製出疾病模型。
大家要有「臨床科研非常難」的思想準備，做臨床醫生有系統的訓練，但我們接受的系統的科研訓練非常少。如果大家接受完住院醫生訓練和主治大夫訓練之後，有了研究的興趣和方向，準備做臨床科研，我給大家提的意見是首先要入門，要找人帶，要經過培訓。第一步最基本的要求是要把文獻吃透，只有吃透科學文獻才能才能凝練出好的科學問題；第二做科研要花時間，耐得住寂寞，長期的磨鍊，勤於實踐；第三，我們要理解科研需要創新，不能只是重複別人的工作。
離社會遠一點，才能當一個好大夫
因為醫生的工作性質，醫生是遠離社會的一群人，是踏踏實實的在醫院、在校園環境裡學習生活的一群人。離社會遠一點，才能當一個好大夫。要讓我們大夫之間的關係變成同學關係和師生關係，讓我們關係簡單點，這就是我對醫生的理解，這就是我對好醫生的理解——「永遠當一個學生」。當然在這個過程當中，你的經驗不斷積累，你自己也要當老師進行帶教，研究生導師，博士生導師，你會帶很多學生，把你對人生的理解、對知識的理解，再灌輸給你的學生，讓他再教下一代。
最大的幸福是內心的安寧，幸福感都是在你被需要的時候獲得的
想說一下，最終大家也要根據自己的個人興趣，就是你的「興奮點」在哪，比如，我就是一個看見病人就興奮的大夫，將來你就踏踏實實做臨床；如果說對教學特別有激情，只要住院大夫在旁邊就充滿熱情、能不停的講授，那麼就當老師；如果對科研有興趣，那就擺弄瓶瓶罐罐、做研究；有的從上高中就開始寫小說，你將來接受完醫學教育之後、臨床工作有經驗之後，你可以進行文學創作。到現在為止，還沒有一本真正反映臨床大夫、臨床生活的好小說好電影，我想哪一年我也能當導演拍一部電影，把臨床大夫的臨床生活放到電影院，讓所有人都看，像《中國機長》一樣，讓大家真正瞭解大夫的日常生活。
再給大家說一句話，是我們王辰院長說的，「最大的幸福是內心的安寧」。「幸福是什麼」很複雜，每個人有不同的理解，但是如果你仔細去想，幸福感都是在你被需要的時候獲得的。不管是誰，患者也好、家屬也好、兒女也好、妻子也好，被他們需要。當你滿足別人的時候，同時也滿足自己，這種感覺是由內而生的幸福。你甚至不需要告訴他「我在給你提供幫助」，告訴別人，你的幸福就減半了。大家可能慢慢能夠理解這點事。
最後也藉著這樣一個機會，祝願所有的大夫，咱們所有的老師，所有同學生活幸福！
曹彬
主任醫師，教授，博士研究生導師，教育部長江學者，國家傑出青年科學基金獲得者。現任中日友好醫院呼吸中心副主任（常務），中國醫學科學院呼吸病學研究院常務副院長。中華醫學會呼吸病學分會副主任委員。
本文內容整理自曹彬教授在「中日友好醫院青年講壇——美學系列講座」上的演講，原標題：《青年醫師臨床工作能力和職業發展》。特別感謝曹彬教授細緻的審閱修改！
本文完
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