導讀
皮試陰性仍過敏的案例，不知道大家有沒有遇到過？
“你是不是家屬？你的家人正在醫院搶救。”2018年12月18日，一通電話打破了於平一家的平靜。
在於平眼中，平時身體很健康的愛人張建峰因為耳朵不舒服選擇去上海交通大學醫學院附屬同仁醫院治療，應該不會出什麼大問題，但令人猝不及防的噩耗還是到來了……
當日15時50分左右，張建峰開始輸注射用地塞米松磷酸鈉，半小時後，換為了注射用頭孢曲松鈉，輸液前醫生沒有給他做皮試，2分鐘不到，他就開始出現不適，全身都在發抖，放在把手上的手開始搖晃，隨即按下了緊急呼叫按鈕，兩三分鐘內，護士便開始急救……
但17點40分左右，醫院還是下達了病危通知，不久後宣佈了臨床死亡。
使用注射用頭孢曲松鈉前是否需要做皮試？這成了整個醫療糾紛案件的關鍵，因為事後，於平在藥品說明書上狠狠地圈下了一行字：本品有過敏反應致死的報道。
圖源：攝圖網
頭孢皮試，要從1996年說起
頭孢，在我們目前臨床中是應用比較廣泛的一種抗生素，屬於β-內酰胺類抗生素，具有抗菌譜廣、毒性低、抗菌作用強、臨床療效好的優點，但和青黴素有著相同的缺點：可能引起過敏反應。
在抗生素的發展史上，不得不提到“青黴素是怎麼被發現的”。
在20世紀40年代以前，人類一直未能掌握一種能高效治療細菌性感染且副作用小的藥物。當時若有人患了肺結核，那麼就意味著此人不久就會離開人世。為了改變這種局面，科研人員就開始進行了長期的探索，然而在這方面所取得的突破性進展卻源自一個意外發現，是Alexander Fleming由於一次幸運的過失而發現了青黴素。
自從Fleming發現了青黴素後，相繼又開發了鏈黴素、四環素、粘菌素、紅黴素等，這些抗生素在當時對致病菌引起的疾病起到了巨大的作用，不管是在預防上，還是在治療上。
但好景不長，由於出現了亂用，助長了一些耐藥菌株的大量產生，甚至給某些本來致病性很弱的細菌創造了感染的機會。形勢所逼，不得不開發新型的更有效和安全的藥物。在對青黴素進行改造的同時，全世界掀起了從微生物中尋找抗生素的熱潮。
直到1948年，意大利科學家Giuseppe Brotzu從薩丁島排水溝中發現了頂頭孢黴菌，他發現它們能分泌出一些物質，可以有效抵抗引致傷寒的傷寒桿菌。而後，牛津大學成功提煉出對β內酰胺酶穩定的頭孢菌素C，但卻未有足夠的效力作臨床使用。
1964年，通過對7-ACA的旁鏈作出修改，禮來公司發行了第一種頭孢菌素——頭孢噻吩。隨後，按年代的先後和抗菌性能的不同，則在抗生素市場中出現了一、二、三、四、五代頭孢菌類抗生素。
早前頭孢並沒有明確要求做皮試，直到1996年浙江省某醫院發生了一起頭孢過敏致死事件，因此浙江省原衛生廳發佈文件，頭孢菌素皮試由此開始。
頭孢皮試，中國醫生的自保行為？
沒做皮試發生過敏死亡的案例在臨床中時有見到，但皮試陰性仍過敏的案例，不知道大家有沒有遇到過？
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兩年前，82歲的吳某因咳嗽加重到私人診所看病，皮試顯示陰性後，醫生給其打了一針頭孢類抗生素，但大約三四分鐘後，吳某就面色青紫，呼吸非常微弱，全身大汗淋漓，出現了過敏性休克症狀，情況相當危機。
當時，診所醫生隨即對吳某使用了抗過敏、抗休克類藥物，症狀緩解後，老人回了家，但過了沒幾天，他的雙上肢、下肢都出現了紅色小疙瘩，並伴有腹痛、黑便、症狀遲遲沒有改善。後經初步診斷，吳某為混合型過敏性紫癜、急性腎衰竭。
不過後經治療，吳某轉危為安，所幸醫生將他死亡線上拉了回來。很難想象，如果是另外一個結局，這其中的責任到底歸誰又很難說得清楚了。
皮試陽性患者被判“頭孢過敏”，其實可能一切正常；反之，皮試正常患者，可能會發生致死性過敏反應。
其實，這是一種“遲發過敏反應”，藥物過敏不只是在用藥當時才會發生，還有可能潛伏半個小時甚至幾天後才發生，輕則表現為皮疹、哮喘、發熱，重則發生休克，甚至危及生命。
除此之外在臨床中，也經常有人會問：“我上次用過頭孢了，沒出現什麼問題，我就不用做皮試了吧？！”
也有人會問：“輸液需要做皮試，口服頭孢就不用皮試了吧？！”
這些問題，應該很多醫生都為之煩惱過、糾結過，如果硬讓患者做皮試，他們其中肯定有人會說自己以前不過敏；如果選擇不給患者做皮試，一旦發生過敏性事件，最終問題肯定會落在“皮試”上。
在近幾年的《國家藥品不良反應監測年度報告》中，化學藥品嚴重藥品不良反應/事件報告數量最多的為抗感染藥，而頭孢菌素的嚴重不良反應報告數量位列其首列，具體到品種，頭孢曲松鈉也是高居前三名。
“頭孢要不要做皮試”，這貌似是一道道無解的方程式，但由於頭孢菌素嚴重不良反應的高發性，“做皮試”又成了各位醫生心中的那個必選答案。
那麼，頭孢菌素皮試到底是不是中國醫生的自保行為呢？
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頭孢，到底要不要做皮試？
在2002年，國家食品藥品監督管理總局發佈《關於貫徹實施23號局令統一藥品批准文號工作的通知》、《化學藥品說明書目錄》統一的規範說明書樣稿，要求各藥品生產企業根據公佈的說明書樣稿修訂本企業產品的說明書。
而頭孢曲松鈉藥品說明書自2006年11月26日核准後，共修改過9版，但在2013年1月22日修改的說明書版本之前並沒有明確要求做過敏試驗，在此版中才添加了關於皮試的要求：
【注意事項】警惕部分，“給藥前需進行過敏試驗。與其它頭孢類抗生素一樣，本品也有過敏反應致死的報道，即使病人不知道是過敏或之前有用藥。”
該部分內容在2013年11月7日修改的版本中仍繼續留存。
不過在2015年7月16日版本的說明書中又做出了修改：
【注意事項】警惕部分，“本品應在專業的醫師指導下給藥，且醫院能對過敏反應採取急救措施。使用本品前，需詳細詢問病史，詢問要有針對性，包括青黴素類、頭孢菌素類、其他任何藥物過敏史、過敏體質（如是否有過敏性休克，過敏性哮喘，過敏性鼻炎，麻疹等疾病病史）、家族史等。對於有過敏史特別是對藥物過敏史的患者應謹慎使用本品，關於藥物禁用請參見禁忌部分。有青黴素過敏性休克者不宜用頭孢菌素類藥物。用藥後，尤其首次用藥的30分鐘內留院嚴密觀察，如發現過敏性休克及時予以緊急處理。與其它頭孢菌素類抗生素藥物一樣，本品也有過敏反應致死的報道，即使患者過敏史不詳或曾經使用本品情況不詳。”
從修改後的版本來看，我們可以很明顯地發現，在頭孢曲松鈉藥品說明書中【注意事項】警惕部分刪除了“給藥前需進行過敏試驗”這一部分內容，為什麼添加上又給刪除了呢？
這是因為目前並沒有循證醫學證據，證明皮試對頭孢菌素類產品的過敏反應，特別是過敏性休克有足夠的預測作用，2010版《中華人民共和國藥典》的《臨床用藥須知》中至今仍無明確規定頭孢菌素類藥物需要皮試。
在歐美國家，目前也均無頭孢類藥物用藥前皮試的要求，日本亦已於2004年經過嚴謹調研和科學論證後全面取消了對使用抗生素（包括頭孢菌素）前進行皮試的推薦內容。
回到上海頭孢過敏致死案中，經上海醫調委的初步調查，出於患者在醫院死亡的考慮，醫院承擔約30%的責任，但關於醫方是否有什麼過錯，醫調委並沒有任何說明。不過責任到底要不要歸咎到“院方沒有做皮試”上，我們從上面的分析中貌似有了答案。
以此可見，使用頭孢的關鍵並不在於“做不做皮試”上，而真正有意義的安全措施應該是：
認真詢問過敏史，密切觀察，及時、正確地搶救。也有網友曾說道，“進口藥不要求做皮試我表示理解，但是國產的必須要做皮試，因為國產藥的純度還達不到人家的水平。”
關於國內外藥物純度和工藝的差異，這的確是個值得深思的問題。
[1] 南方週末綠色新聞部健言，上海頭孢過敏致死案調查
[2] 頭孢菌素類抗生素髮展史
[3] 淄博市中心醫院，關於頭孢曲松（羅氏芬）說明書中去皮試的探討
[4] 半島網，打頭孢皮試陰性仍過敏，八旬老人險些送了命
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