欒建偉
前言
眾所周知，鉀是維持細胞生理活動的主要陽離子，在保持機體的正常滲透壓及酸鹼平衡、參與糖及蛋白代謝、保證神經肌肉的正常功能等方面具有重要作用。人體內的鉀主要來源於食物，食物中的鉀90%以上短時間內在腸道被吸收，吸收入血液的鉀在4h內即有90%從腎排出體外。鉀離子大部分(98%)存在於細胞內，少量存在於細胞外液，且濃度恆定。組織細胞中平均含鉀離子150mmol/L，紅細胞內含鉀離子約105mmol/L，血清中含鉀離子3.5～5.3mmol/L。體內的鉀離子經常不斷地在細胞內與體液之間相互交換，以保持動態平衡。臨床上以血清鉀離子濃度來評估人體鉀離子含量，我院採用奧林帕斯AU680生化儀的間接離子選擇電極來測定血清鉀離子的濃度。
案例經過
參加工作至今已歷近十年，在大量的日常工作的實踐中，我已深感和意識到，要勝任醫學檢驗這一光輝神聖的職業，光有紮實的專業理論基礎、嫻熟的實踐操作技術和認真負責的工作態度還是遠遠不夠的，在我們工作中，還會遇到很多的麻煩、困難、特殊情況，需要我們具備靈活清醒的頭腦，沉著穩重、臨危不亂的心態，需要我們始終有一顆愛心，多一份細心，更要多一份耐心。
記的那是2017年2月17日的上午，感染科送檢一套生化檢驗，跟往常一樣，我們對標本進行編號、離心和上機檢測，等到儀器檢測出結果的時候，負責審核報告的同事宋春雁突然有點激動的對我說：“這個感染科的患者血清鉀離子怎麼23.14mmol/L，太高了，如果是肝炎或者其他傳染病的話，不應該出現這種結果啊”，聽到聲音，我連忙趕了過去，發現這個患者的鉀離子儀器顯示的結果確實是23.14mmol/L。如果這個患者真的是這麼高的血清鉀，那肯定需要馬上報告危急值，後果簡直是不敢想象。標本合格沒有溶血、乳糜血、黃疸等情況，並且排除輸液側採血的可能性，經過多次的複查，結果依然是這個樣子。主任經常跟我們說，遇到特殊情況要第一時間跟臨床醫生溝通。於是，我撥通了感染科杜軍醫生的電話，經過初步溝通，患者狀態尚可，不明原因發熱，無高鉀血癥的臨床表現。
案例分析
翻看這個患者的血氣報告當中的鉀離子為3.5mmol/L，為什麼跟生化結果相差這麼大呢？這個怎麼解釋呢？我們當時真有點想不通了。又翻看了這個患者的其他檢驗報告：其他生化指標：總蛋白：51.9g/L,白蛋白：30.6g/L，心肌酶譜升高，特別是乳酸脫氫酶：3259.2U/L，胱抑素C：2.75mg/L，β2-微球蛋白：12.71mg/L，餘下肝功、血脂、血糖等結果大致正常，凝血結果正常，血常規WBC:211.5×10^9/L ,RBC:3.18×10^12/L,HGB：88g/L，尿常規：蛋白質2+，便常規正常，肌鈣蛋白正常，降鈣素原正常，肝炎、梅毒、艾滋病等陰性，於是種種關於這個患者發熱可能的原因從我的腦海中閃現：“白細胞計數那麼高，是重度菌血症導致的發熱嗎？不對，重度菌血症的時候降鈣素原不會在正常範圍內；尿蛋白2+，胱抑素C：2.75mg/L，β2-微球蛋白：12.71mg/L，腎臟疾病導致的發熱嗎？可是白細胞計數那麼高又怎麼解釋呢；心肌酶譜升高，難道發熱會跟心肌疾病有關？但是肌鈣蛋白正常，而且患者狀態尚可，這也解釋不通啊”。
忽然之間，我的腦海中浮現出大學課堂上血液病老師孟秀香說過的一段話：“白血病，亦稱作血癌，是一類造血幹細胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚並浸潤其他器官和組織，同時使正常造血受抑制，臨床表現為貧血、出血、感染髮熱及各器官浸潤症狀，請大家在日後的檢驗工作中多加註意，如果遇到不明原因的貧血、出血、發熱時要想到白血病這種原因”。我一拍大腿，“莫非是白血病引起的持續發熱？”二話不說，立馬用血常規的血推了一張血片，染片之後在顯微鏡下一看，滿視野的幼稚白細胞，這說明白血病可能性大。白血病可以引起發熱，貧血，如果累計器官可以引起多種器官的功能障礙。
可是白血病跟血清鉀升高有關係嗎？
這個時候同事宋春雁找到了證據，朱武軍等[1]認為，白血病患者可以併發假性高血鉀症的現象，臨床上亦無高血鉀的症狀及體徵，經過試驗，白血病導致的假性高血鉀症的原因可能在血液凝固的過程中，短期內導致大量的白血病細胞急劇破壞，大量的細胞內鉀釋放到血清中而導致鉀濃度異常升高，同時該病例乳酸脫氫酶顯著增高（3259.2U/L）也說明細胞破壞增多。因此，對於這類血細胞異常增高的患者進行血鉀測定時，應使用肝素抗凝標本代替常規血清標本，並儘快檢測。
找到證據後，我們立即跟杜醫生進行了溝通，要求護士重新採一管肝素抗凝血，並立即送檢。在收到該患者的肝素抗凝血後，我們馬上編號、離心，並以最快的速度將標本上機檢測。期待多時的結果終於出來了，報告顯示患者血清鉀3.84mmol/L！其他生化結果與之前血清標本的大致相同。這個時候我們真是有點興奮了，原來白血病患者的血液成分比較特殊，血細胞在凝固的過程中破壞程度較大，直接將細胞內鉀釋放到血清當中，造成了患者血清鉀的假性增高。這個患者後來被轉到了血液病科進行進一步確診治療，被確診為慢性粒細胞白血病，對症治療後，患者的病情的到了緩解。
從2017年2月至今，我們科又相繼發現了兩例類似的假性高血鉀的情況，通過與臨床醫生的及時溝通，重新採肝素抗凝血並立即送檢，複查後血清鉀結果都恢復在正常範圍內，避免了檢驗結果與臨床症狀不符。
總結
對於這類血細胞異常增高的患者進行血鉀測定時，應儘快檢測，若試驗結果與臨床不符，要及時與臨床醫生進行溝通，在密切觀察患者的前提下，重複、改進試驗方法和樣本採集方法，尤其是使用肝素管採血並立即送檢，對異常結果應綜合分析，尋找原因，以免造成誤診誤治。
點評：
王樂，遼寧省東港市中醫院檢驗科主任，副主任檢驗師。
做為一名合格的檢驗者，絕非易事，需要在日常工作中不斷學習，不斷思考，不斷積累，不斷從失敗和挫折中汲取經驗，不斷給自己激勵，要始終堅信自己是可以勝任這份神聖的崗位的，要細心再細心，滿懷愛心的來做好我們自己的工作。欒建偉的這篇文章，能夠理論聯繫實際，深入淺出的將日常工作中所遇到的特殊案例總結出來，對於幫助和提高廣大檢驗人員的工作效率和檢驗質量有著十分重要意義。
參考文獻
[1]朱武軍，邵燕麗，樂維娜.慢性粒細胞性白血病急變期假性高鉀血癥1例分析[J].國際檢驗醫學雜誌，2010,31（6）：621
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