作者：高雙慶、馬芳芳 北京博睿同信醫藥信息諮詢有限責任公司
中國已成為全球第二大藥品消費市場，製藥工業也取得了長足發展，但“大”而不“強”，只算是仿製藥的大國。過去我國批准上市的仿製藥沒有與原研藥一致性評價的強制要求，導致仿製藥在療效上被外界所詬病。而為價格是舉的招採政策更有可能促使“劣幣驅逐良幣”的現象發生。為此，國務院、國家藥品監督管理局出臺了一系列的政策來規範藥品市場。
2016年3月，國務院辦公廳印發的《關於開展仿製藥質量和療效一致性評價的意見》（國辦發〔2016〕8號）（以下簡稱《意見》），標誌著我國已上市仿製藥一致性評價工作的全面展開。《意見》中表示通過一致性評價的仿製藥，將在招標採購、藥品定價、醫保支付，及產業基金等方面獲得優待與支持，直接納入《中國上市藥品目錄集》即可以使用“通過一致性評價”標識，表示該藥品與原研藥質量和療效一致，可實現原研藥的臨床替代，能為患者提供優質優價的用藥選擇。仿製藥一致性評價將對我國醫藥工業的競爭格局產生深遠影響，最先通過的品種無疑會擠佔仿製藥市場份額，還將搶佔原研藥市場，或將造成國內用藥市場格局的重構。
四批通過仿製藥一致性評價的藥品
截止到2018年5月22日，國家藥品監督管理局已經公佈了四批通過仿製藥一致性評價的名單，共28個品種41個品規的藥品（同一藥企、規格和劑型視為一種品規）通過一致性評價。其中289基藥目錄的僅有10個品種12個品規的藥品，完成率僅為3.46%。
在已通過仿製藥一致性評價的41個品規中，屬於289基藥目錄的品規僅佔29%（N=12），其中心血管用藥佔比達42%（N=5）。具體見表 2。
表1. 已通過仿製藥一致性評價的藥品構成
注：按是否屬於289基藥目錄計
仿製藥通過一致性評價的18企業（集團）中，浙江華海藥業最為亮眼（具體見表 1），有10個品規通過，佔已公佈41個品規的24%，遙遙領先，這歸因於其此前已擁有多個海外ANDA文號，為其節省了大量的時間與費用。
表2. 各企業（集團）通過仿製藥一致性評價的品規數
通過仿製藥一致性評價的藥品覆蓋多個疾病領域，其中心血管用藥佔比超過51%；其次是精神用藥和抗病毒用藥，分別為17%，精神和抗病毒用藥幾乎涵蓋了當前市場上市場份額最大的臨床一線用藥。具體見圖 1。
圖1. 通過一致性評價藥品涵蓋疾病領域
國內藥品市場格局將重塑、醫保基金支出有望下降
據2016年全國城鎮基本醫療保險報銷數據（以下簡稱CHIRA-DATA）顯示，已通過仿製藥一致性評價的41個品種，城鎮參保者在醫療機構藥品總花費357億元，其中原研藥佔比接近50%。《意見》中表示通過一致性評價的仿製藥，將在招標採購、醫保支付等方面獲得優待，不僅會擠佔仿製藥市場份額，還將擠壓原研藥市場份額，或將造成國內用藥市場格局的重構。
下面，從已通過一致性評價仿製藥的幾個大品種來看（詳見表 3），在保證其質量和療效與原研藥一致的情況下，如果臨床上優先使用這些“可替代”的仿製藥，勢必會對原研藥市場產生衝擊，尤其是對於一些原研藥占主導地位、市場規模較大的品種。
心腦血管疾病是全球範圍內構成死亡的主要原因，據《中國心血管病報告2017》報告估計心腦血管疾病現患人數2.9億，高血壓2.7億，腦卒中1,300萬。據2016年CHIRA-DATA顯示，中國處方量最大的高血壓藥物氨氯地平總總使用人次5,369萬，總花費約43億元人民幣，其中原研藥佔約六成；約26億元。而通過仿製藥一致性評價的黃河藥業氨氯地平的價格是其原研藥絡活喜的25%。
氯吡格雷作為我國抗血栓的藥品，其2016年的藥品總花費則高達75億元人民幣，原研藥佔比接近60%，約45億元。而通過仿製藥一致性評價的信立泰藥業氯吡格雷的價格是其原研藥波立維的43%。
血脂異常是引發心血管事件的重要危險因素，2012年中國健康和營養調查顯示，我國成人血脂異常的患病率為18.6%，估計我國血脂異常現患人數為1.6億[3]。阿託伐他汀鈣作為治療血脂異常的藥品，據2016年CHIRA-DATA顯示，阿託伐他汀總使用人次5,271萬，總花費超84億元人民幣，其中原研藥佔比超五成，約41億元。而通過仿製藥一致性評價的嘉林藥業阿託伐他汀的價格比其原研藥立普妥低29%-42%。
中國是乙肝大國，乙肝病毒攜帶者約9,300萬，乙肝患者2,000萬，農村人口居多。據2016年CHIRA-DATA顯示，城鎮參保患者恩替卡韋總使用人次669萬，總花費超31億元人民幣，其中原研藥佔比約1/3，約11億元。而通過仿製藥一致性評價的正大天晴藥業恩替卡韋的價格比施貴寶博路定低37%。
表3. 2016年通過一致性評價的仿製藥的市場情況
注：a 數據來源是CHIRA-DATA，故部分新農合參保人員的信息缺失，造成使用人次和使用金額偏低；
b 價格差比是指通過一致性仿製藥和其原研藥之間的價格差比，如通過一致性評價的氨氯地平比其原研藥絡活喜的價格低75%；
c 假設醫保甲類藥品的報銷比例為100%，乙類藥品報銷比例為80%。
在不考慮起付線和支付上線的前提下，假設醫保基金對醫保甲類藥品的報銷比例為100%，乙類藥品報銷比例為80%，且假設仿製藥價格保持不變，但是原研藥的價格按通過一致性評價的仿製藥價格計。那麼對於氨氯地平、氯吡格雷和恩替卡韋醫保基金的支出將分別節省19億元、20億元和3億元；對於阿託伐他汀，假設其原研藥立普妥價格下降35.5%（取29%~42%的均值），那醫保基金對阿託伐他汀的支出將減少超11億元（詳見圖 2）。
圖2. 仿製藥一致性評價前後醫保基金對原研藥的支付金額對比
以上提到的四種藥品，其原研藥的主要競品均已通過仿製藥一致性評價，且仿製藥的價格要比對應原研藥的價格低29%~75%，如果醫保支付標準參照通過一致性評價的仿製藥價格制定，超出部分患者自付，則醫保基金支出將減少3~20億元。通過一致性評價的仿製藥因其低價格優勢，將會對原研藥產生衝擊。隨著國家醫療保障局的成立，是否會依照《意見》有關要求來制定醫保支付標準、招投採購等方面給予支持，我們將拭目以待。
討論
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仿製藥一致性評價帶來的影響
通過一致性評價的仿製藥，在臨床上可替代原研藥使用，醫療機構應優先採購併在臨床中優先選用。從前面分析可以看出大部分仿製藥的價格要比原研藥低很多，可以大幅度地降低患者的用藥負擔。同時，在我國醫保控費壓力下，醫生將更願意選擇使用通過一致性評價的仿製藥。
僅從上述四種藥品看，醫保基金支出累計將減少超54億元。當然，這個值可能被高估，原因是未來通過一致性評價的仿製藥價格可能略有上升，而原研藥價格可能比通過一致性評價仿製藥的價格要高。但總體來看，如果臨床上優先使用這些“可替代”的仿製藥，將大大減少醫保支出，促使醫保基金使用效率的提高。
通過一致性評價的仿製藥在招標採購、醫保支付等方面享有優待，會擠壓其他仿製藥和原研藥品的市場份額。《意見》中表示，同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中採購等方面不再選用未通過一致性評價的品種。故未通過一致性評價的藥品，或將失去市場或者被淘汰。這將大幅度提升我國仿製藥整體水平，有利於激勵我國藥企的生成、研發，有利於提升我國製藥行業的整體發展水平。而原研藥企的市場份額將受到衝擊，而原研藥企為佔有市場，勢必要降低價格。
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仿製藥一致性評價後面臨的挑戰
為激勵仿製藥一致性評價，《意見》中提到通過一致性評價的藥品品種，在醫保支付方面予以適當支持，醫療機構應優先採購併在臨床中優先選用。但是通過一致性評價品種的未來光明與否，與配套政策是否落地、在招標採購和醫保支付等方面是否具備競爭優勢有很大關係。
目前已有至少14省份出臺針對通過仿製藥一致性評價的品種配套支持政策，包括招標採購、醫保報銷、使用等環節。在採購形式上主要以掛網採購為主，在價格確定上，各省份存在一定差異。如江蘇和山西省要求企業須承諾該產品在本省銷售價格不高於其他省份；廣西要求以全國最低五省入圍價的平均值作為掛網參考價；上海採取自主議價的方式，經雙方確認的自主議價結果即為掛網採購價，對漲幅較大或價格較高品種設置議價提醒，但是議價提醒的界限尚未明確，還要求通過一致性評價品種議價結果一般不得高於原研藥或參比製劑價格的70%，這將使得通過一致性評價的藥品存在一定提價空間。
如未來通過一致性評價的仿製藥在招標採購、議價時與原研藥同等對待，各地的配套政策能夠落地執行順利，將對已通過一致性評價的品種帶來積極影響。
對通過一致性評價的仿製藥，雖然政策鼓勵優先採購和使用，但是在臨床使用上，醫生是否認為通過一致性評價的仿製藥與原研藥在療效和安全性上是完全一樣的，仿製藥的使用決定權依然在醫療機構。考慮到原研藥的品牌優勢、質量、和學術推廣能力等方面所佔據的優勢，短時間內仿製藥仍將難以超越原研藥。這就要求通過一致性評價後各企業仍需重視市場營銷策略和學術推廣模式的制定。
在國際上，美國和日本等國也曾經對已上市藥品的安全性和有效性進行了重新評價。日本自1998年開始正式實施“藥品品質再評價工程”，日本的仿製藥長期受制於國家實行的全民健康保險制度，面對不斷增長的老齡化人口，政府迫切需要降低醫保支出成本，希望仿製藥能夠得到更大範圍的應用。2002年6月，日本厚生勞動省發佈通知，要求全國醫院儘可能使用仿製藥。2007年，要求把仿製藥的市場份額從2007年9月的18.7%提高到2012年的30%。我國也面臨人口老齡化和醫保基金支付壓力，或許可以借鑑日本經驗要求醫院使用通過一致性評價的仿製藥。
根據國務院印發的《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》，提出加快制定醫保藥品支付標準，與原研藥質量和療效一致的仿製藥、原研藥按相同標準支付。如果未來按通用名確定醫保支付標準，通過一致性評價的仿製藥與原研藥使用同一支付標準，支付比例的設定、實際價格與支付標準之間的差額如何分攤等問題如何解決尚待具體配套政策。另外，未通過一致性評價的仿製藥，要區別對待，以發揮醫保支付標準引導優質優價的政策槓桿效應，防止“劣幣驅良幣”現象的發生，保障優質藥品的有效供應。
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