PCI术后心绞痛的病理生理机制
PCI术后持续或复发性心绞痛的病理生理学机制非常复杂，主要包括结构和功能性改变。
1. 结构原因
➤支架内再狭窄（ISR）；
➤支架内血栓；
➤其他节段的动脉粥样硬化疾病进展；
➤不完全冠脉血运重建；
➤无局灶性狭窄的弥漫性动脉粥样硬化性疾病；
➤心肌桥。
2.功能原因
➤心外膜血管痉挛；
➤冠状动脉微血管功能障碍（CMD）；
➤支架相关的动脉血管壁的机械拉伸。
PCI术后心绞痛的诊断
1.临床评估
对心绞痛特点进行详细评估是成功PCI后，合理诊断持续性和复发性心绞痛的关键。首先，要区分是心绞痛还是非心源性胸痛。在临床实践中，为了排除引起胸痛的非心源性原因（如胃肠道、肺、骨关节、带状疱疹、焦虑症）必须进行详细评估，以正确诊断心绞痛，避免患者进行非必要的冠脉造影及PCI治疗。详细地临床病史评估对确定病因至关重要。
值得注意的是，劳力性心绞痛提示冠状动脉血流储备（CFR）降低，其主要由置入支架处或原有冠脉处的心外膜血管狭窄或CMD引起。静息型心绞痛则提示心外膜血管或冠脉微循环的功能改变。
对于怀疑心源性原因的患者，应进一步进行无创和有创检查，以确定是否存在缺血，并评估心绞痛的确切机制。值得注意的是，无创检测的阴性预测值并非100%，当临床病史强烈支持心绞痛时，可直接选择有创检查。事实上，在某些情况下，无创检查可能无法检测到局部缺血。
2.无创检测
心电图负荷试验在稳定型缺血性心脏病患者的诊断和预后评估中至关重要，其可用来指导早期治疗策略的制定。然而，由于心电图负荷试验对阻塞性狭窄/再狭窄的阳性预测值较低，因此PCI术后进行心电图负荷试验的价值尚存在争议。关键的是，阻塞性冠状动脉粥样硬化和功能机制（如CMD、心外膜血管收缩）均可导致负荷试验（如心电图、心肌闪烁显像）阳性。
类似的考虑也适用于单光子发射断层扫描负荷灌注试验，该试验可检测约一半的微血管性心绞痛患者的灌注缺损。正电子放射断层造影术可测量局部CFR。然而，CFR降低并不能区分患者的心绞痛为心外膜原因还是微血管原因。在功能负荷试验阳性的情况下，进行冠状动脉CT血管造影（CTA）可以确定心肌缺血是由心外膜狭窄还是CMD导致。但是在灌注扫描的基础上进行CT扫描，会使患者接受过多的辐射。
尽管目前PCI术后心绞痛患者仍没有理想的诊断试验，但超声负荷试验（运动或药物）被认为是区分心外膜和微血管机制最有效的无创检测试验。事实上，在没有局部室壁运动异常的情况下，超声负荷试验诱发的心绞痛和ST段压低强烈提示微血管起源，局部室壁运动异常则提示梗阻性冠状动脉疾病。值得注意的是，尽管超声负荷试验对严重冠脉狭窄具有较高的特异性，但敏感性稍低。
尽管心脏磁共振成像（CMR）在成功PCI后患者中的诊断率尚未明确，但其被认为是一种有前景的无创CMD评估方法。
3.有创冠脉造影
超声负荷试验显示局部室壁运动异常的患者，应进行有创冠脉造影检查。在心血管风险较高（心绞痛恶化、心律失常、心衰、糖尿病、肾功能衰竭、药物治疗依从性差）或曾进行高危手术（如左主干病变、多支血管病变、分叉病变、多支架病变）的患者中，冠脉造影的阈值或较低。此外，应对不完全血运重建患者进行再评估，以便进行进一步干预。如果冠脉造影显示中度狭窄（40%-70%），测量血流储备分数（FFR）将有助于明确是否存在明显的血流动力学狭窄。
冠脉造影的第二个指征是，进行最佳药物治疗，超声负荷试验阴性，但仍有持续性静息型心绞痛的患者。如果心绞痛主要发生在静息状态下，则提示冠脉功能的改变。在这类患者中，有创冠脉造影可能提示存在亚临床不稳定的冠脉斑块，可通过血管内成像进行进一步研究。
在没有亚临界不稳定斑块的情况下，评估心外膜和冠脉微血管痉挛有助于揭示持续性心绞痛的功能性原因。为了明确心绞痛的原因，在这两种情况下，可进行有创血管造影检查。
心外膜血管痉挛只能通过有创性检查评估，通常是在冠脉内注射乙酰胆碱或麦角碱等药物。痉挛反应被定义为冠脉或侧支短暂性闭塞（狭窄>90%），伴有ST段改变和心肌缺血症状。痉挛可累及离散的冠脉节段，也可弥漫，当累及远端冠脉时还可延伸至微血管。在没有冠脉痉挛的情况下，有缺血性心电图改变和心绞痛表明存在微血管痉挛。
图1 PCI术后心绞痛复发的诊断算法
对于结构性原因所致的PCI术后心绞痛，应仔细评估进行进一步PCI的必要性，考虑心肌缺血的风险、狭窄的功能意义、症状的严重程度以及左心室功能。
对于功能性原因所致的心绞痛，应针对其潜在的病理生理机制进行治疗。对于有心外膜痉挛/收缩证据的患者，应使用钙拮抗剂和硝酸盐进行治疗，使用剂量应以抑制短暂的心肌缺血发作为标准。尽管没有前瞻性试验证据证实，但在冠脉微血管痉挛患者中或有类似考量。
根据现行的欧洲稳定型冠心病指南，对于CFR降低的CMD患者，可采用与微血管性心绞痛相似的治疗方法，但该建议并非基于大型前瞻性试验。β受体阻滞剂是初始治疗的推荐，尤其是在肾上腺素能活动增加（即静息或低负荷运动期间心率高）的患者中。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或可改善微血管功能。然而，传统的抗心绞痛药物仅对约半数的MVA患者有效。
部分试验显示，新型抗心绞痛药物雷诺嗪可使MVA患者获益，尤其是在CFR显著降低的情况下，但收缩刺激敏感性增加导致的MVA患者获益不大。此外，黄嘌呤类药物（xanthines）和尼可地尔（nicorandil）或可能MVA患者获益。
结语
PCI术后的复发性或持续性心绞痛是一种常见但已被忽视的临床综合征。症状复发的结构和功能机制应该通过适当的诊断流程进行明确，如图1。该流程有助于制定个体化的治疗策略，我们坚信这有利于改善支架置入后症状性患者的护理。
此外，由于支架置入后心绞痛持续的原因多样，因此在置入支架后发生心绞痛的患者中，进行精准的药物治疗尤为重要。我们有必要在这方面做出较大的努力。
医脉通编译自：Giampaolo Niccoli, Rocco Antonio Montone, Gaetano Antonio Lanza, et al. Angina after percutaneous coronary intervention: The need for precision medicine. International Journal of Cardiology. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.07.105.
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