COVID-19发热门诊的治疗和分流策略

2月13日，由武汉协和医院张劲农教授及广州医科大学附属第一医院周露茜副教授等在《柳叶刀-呼吸病学》（The Lancet Respiratory Medicine）在线发表“2019新型冠状病毒疾病（COVID-19）发热门诊治疗和分流策略”。作者根据疫情暴发初期获得的第一手资料，总结发热门诊对患者的分流和诊治措施。

2019年12月，中国武汉发生多起不明原因肺炎。目前，已确认该病的暴发是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起，此病毒与引起严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病毒同源。2003年，中国通过采取多种措施，遏制了SARS的传播。有效措施之一是建立发热门诊患者分流机制。基于在武汉应对疫情暴发时的第一手资料，研究者在成人发热门诊制定了以下临床策略（图1）。

CRP：C反应蛋白. CAP：社区获得性肺炎. SARS-CoV-2：严重急性呼吸综合征冠状病毒2

患者在感染的初期可能无发热症状的，只有畏寒和呼吸道症状。高热不是普遍出现。C反应蛋白（CRP）升高是2019新型冠状病毒疾病（COVID-19；2019-nCoV的正式名称）的重要特点，以淋巴细胞减少为特点的免疫力功能受损是基本特征。因此，对于没有呼吸困难且不发热患者（温度<37.3℃），我们推荐做血常规和CRP检查。随后，如果淋巴细胞计数≥1100/μL，建议患者居家自我隔离。可以处方口服阿奇霉素或阿莫西林（见图方案一）。

对于病毒性肺炎的识别，胸部CT比X线片更加敏感。COVID-19患者影像学最初以斑块浸润为特征，随后发展成较大的磨玻璃影（常常是双肺受累）。需要与其他病毒性肺炎鉴别诊断，包括流感病毒和呼吸道合胞病毒。发热患者（温度≥37.3℃）应同时进行胸部CT和呼吸道病毒检测。若患者胸部CT扫描正常，可以采取方案一干预。如果显示为社区获得性细菌性肺炎（CAP），则按照规范的临床方案治疗。一旦患者体温恢复正常，他们会被转移至非定点医院或出院居家隔离（图方案二）。

图2 患者男性，57岁。初期畏寒，几天后出现低热（37.5 ~ 37.7℃）。胸部CT显示局部磨玻璃影。服用抗革兰氏阳性菌抗生素和阿比多尔3天后症状缓解。然后，检测下呼吸道分泌物(痰液)， SARS-CoV-2阳性。

被诊断为病毒性肺炎的患者，需要对其隔离并进行SARS-CoV-2检测（图方案三）。如果疾病早期不及时开始有效的抗病毒治疗，则会损伤全身和局部呼吸道的防御机制，引起继发性的细菌感染。经验性治疗包括口服莫西沙星或左氧氟沙星（考虑耐受性）和阿比多尔。在中国和俄罗斯，阿比多尔已获批治疗流感。体外研究表明，阿比多尔对SARS具有抑制作用。SARS-CoV-2检测呈阳性的患者应尽快转移至定点医院。即使患者无发热症状，呼吸困难和低氧血症也提示COVID-19疑似病例以及重症肺炎的可能。如果患者出现呼吸困难和缺氧（氧饱和度[SpO2]＜93%），则需要供氧，安置患者至隔离病房，并评估转运的风险。如果患者经过方案3的干预但病情依旧继续恶化，则推荐核心为“抗病毒+抗肺炎链球菌+抗金黄色葡萄球菌”的治疗方案（图中方案4）。由于继发感染可能使病情加重，所以覆盖抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌是有必要的。大剂量奈诺沙星（750 mg qd）和利奈唑胺可有效抑制杀灭肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]）。

在疫情爆发早期，涌入发热门诊的患者人数大大超过了医生的数量。由于交叉感染的风险和医疗物资不足，住院病人的护理也并不安全。疫情爆发后，申请并等待SARS-CoV-2检测结果非常耗时，无助于临床决策。因此，我们在控制感染和标准医疗原则之间进行了权衡，并随着不断完善的信息和各类资源的补给，我们也对方案进行着调整。希望我们的经验能够对其他发热门诊和之后的病例管理起到指导作用。

文献索引：Jinnong Zhang, Luqian Zhou,Yuqiong Yang, et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirusdisease in fever clinics [J]. Lancet Respir Med. February 13, 2020.https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30071-0

閱讀更多 醫脈通呼吸科 的文章

關鍵字: 门诊 2019你为谁骄傲 索引