基於美國肝病學會（AASLD）對肝硬化的風險分層（圖1），胃食管靜脈曲張（gastroesophageal varices，GEV）和靜脈曲張出血（variceal hemorrhage，VH）可以看作是評估肝硬化是否進入失代償期的關鍵，其與門脈高壓的嚴重程度密切相關。
注：代償期分為輕度門脈高壓期和臨床顯著性門脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）期。CSPH期的肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）常＞10 mmHg，可以分為有GEV和無GEV這2個階段。
對肝硬化患者進行胃食管靜脈曲張篩查和監測的目的，是篩選出出血風險較高的GEV患者，以便實施預防策略。
根據Sarin分型（表1），本文主要論述的是GEV1型的篩查和監測策略。
表1 Sarin分型
一、如何評估和篩查胃食管靜脈曲張？
GEV的管理應從肝硬化的診斷和臨床分期開始。任何有慢性肝酶異常和/或已知危險因素的患者都應懷疑罹患肝硬化。診斷應基於臨床、實驗室、影像學和彈性成像結果，也可能需要肝活檢。
肝硬化代償期和失代償期的表現和預後各不相同。代償期無症狀，中位生存期在12年以上，此時診斷較為困難。失代償期包括有明顯肝硬化臨床併發症的患者，如VH、腹水和/或肝性腦病，中位生存期小於2年。若採用Child-Pugh分級，Child-Pugh A級患者處於代償期，Child-Pugh B/C級患者主要處於失代償期。
建議使用內鏡檢查來評估肝硬化患者是否具有靜脈曲張出血的風險，根據AASLD指南意見，若出血風險較高，則採用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）或內鏡下食管靜脈曲張套扎術（EVL）預防VH。
若靜脈曲張患者到達Child-Pugh B/C級且內鏡下活動性出血，則為VH高危患者（HRV）。VH與高死亡率有關，尤其是當存在其他失代償事件，則5年死亡率為80%；如果VH是肝硬化唯一的併發症，5年死亡率為20%。
二、代償期肝硬化靜脈曲張的篩查與監測
不只是肝硬化患者，GEV可發生在重度纖維化患者中，因此，《Baveno VI共識報告》中提出了代償期進展性慢性肝病（cACLD）的概念，以包括具有發生GEV風險的重度纖維化或代償期肝硬化患者。瞬態彈性成像（TE）測量肝硬度（LS）＞15 kPa則高度提示cACLD。
對於代償期肝硬化患者和無臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）的患者，未來5年內發生靜脈曲張的風險非常低。GEV通常發生在CSPH後，CSPH患者不僅有更高的靜脈曲張發生風險，還有更高的失代償風險。
CSPH的存在與否是通過測量肝靜脈壓力梯度（HVPG）來確定的，HVPG≥10 mmHg時提示CSPH。這在研究中非常有用，但在常規臨床護理中並不實用。無創檢查，如單獨肝硬度＞20-25 kPa或聯合血小板計數及脾臟大小，可鑑定CSPH。
更重要的是，併發高危靜脈曲張（HRV）風險很低的患者，也可以通過非侵入性手段鑑別出來，雖然多數試驗數據來自慢性丙肝繼發肝硬化患者當中：LS＜20 kPa且血小板計數＞150 000/mL的患者，HRV的發生率不到5%。如此，30%的cACLD患者可避免內鏡檢查。
因此，儘管所有代償期肝硬化患者都推薦使用內鏡篩查靜脈曲張，但TE等非侵入性工具的使用顯著降低了其使用頻率。
代償期肝硬化內鏡檢查的間隔，取決於與門脈高壓發生風險較高的相關因素：持續的肝損傷（如未經治療的病毒性肝炎，或存在肥胖、酒精等肝損傷輔因），內鏡發現小靜脈曲張，或者臨床進展為失代償期肝硬化。
對於代償期肝硬化患者，建議每1-3年或發生失代償時，使用內窺鏡來檢測HRV。對於持續存在肝損傷的代償期患者，如果內鏡檢查未發現靜脈曲張，應每隔2年複查1次；如果內鏡檢查發現小靜脈曲張，應在1年內複查。
若無肝損傷存在，且內鏡未發現靜脈曲張，應每隔3年複查1次；如果內鏡發現小靜脈曲張，應每隔2年複查1次。
一旦發現HRV且靜脈曲張出血預防策略到位，就沒有必要再進行進一步的內鏡監測。
三、失代償期肝硬化靜脈曲張的篩查與監測
因為所有失代償期肝硬化患者都有CSPH，所以在所有患者診斷時都建議使用內鏡篩查。
絕大多數失代償期患者（85%）存在GEV，其管理和預後取決於其他失代償事件的存在/嚴重程度。
對於失代償期患者，建議每年進行1次內鏡檢查。
如果HRV失代償患者出現腹水，NSBB用於預防VH的方案需要調整。EVL用於不能耐受NSBB的大靜脈曲張患者。
四、靜脈曲張出血後的內鏡檢查
在靜脈曲張出血恢復後的患者中，如果沒有預防措施，複發性VH的1年風險可高達60%。
預防複發性出血的推薦治療方法包括：NSBB（無限期使用）聯合每2-6周進行1次EVL，直到靜脈曲張消除，然後在靜脈曲張消除後3-6個月進行1次內鏡檢查，並無限期地每6至12個月進行1次複查。
聯合治療的關鍵是NSBB，尤其對於失代償期患者。在急性VH發作期間進行TIPS的患者不需再接受NSBB或EVL，因為該術可治療門靜脈高壓和靜脈曲張。
一圖總結
肝硬化患者靜脈曲張的篩查和監測流程總結見圖2。
圖2 肝硬化患者靜脈曲張的篩查和監測流程總結
注意：
對於GEV1型患者，治療如前所述。其他類型的胃靜脈曲張需要特別考慮。由於缺乏強有力的證據支持，對這些患者進行VH的一級或二級預防的具體措施，尚沒有明確的建議。
對於來自GEV2或IGV1的VH的一級預防，可以使用NSBB，但需要注意的是，目前的文獻數據有限。對於GOV2或IGV1的VH二級預防，可考慮TIPS、球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術（BRTO）、或氰基丙烯酸酯膠注射，具體措施可依據患者的解剖結構和當地資源，在資料不足的情況下選擇一種策略或其他策略。
參考文獻（向下滑動）
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