寬QRS波群心動過速、右束支傳導阻滯、再發心肌梗死

寬 QRS 波群心動過速是常見臨床急症，因有陳舊性心肌 梗死、束支傳導阻滯以寬 QRS 波群心動過速來診的急性冠狀 動脈綜合徵的患者，更增加了心電圖分析的複雜性。這次教學查房

患者男性，83 歲。因“胸痛 5 年，心悸 3d，加重 3h”入院。患者 5 年前因胸痛於我院診斷“急性下壁心肌梗死”。出院後 時有心悸（自捫脈搏 150 次 /min），自服慢心律（鹽酸美西律 片）可緩解。患者 3d 前再發心悸伴心前區不適，自服慢心律 不緩解，症狀加重 3h 來急診描記心電圖（圖 1）示寬 QRS 波 群心動過速節律勻齊，頻率 100 次 /min。aVR 呈 Rs 型；V1～ V6 QRS 波群均以負向波為主，形態支持室性心動過速。但在 Ⅱ每個 T 波降支上均可見直立 P 波 （P-R 間期 0.20s），似 P波與 QRS 波群存有 1∶1 關係。急診按室性心動過速靜脈應 用胺碘酮，查肌鈣蛋白 I（cTn I）：0.044ng/ml（正常：0.01～0.23 ng/ml）。入院診斷：急性冠狀動脈綜合徵，陳舊性下壁心肌梗死；室性心動過速？入院後30min後患者心悸、胸痛緩解，心電圖（圖 2）可見竇性心律，P-R 間期 0.22s；QRS 波群呈右束 支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ及 aVF 有異常 Q 波；Ⅲ、aVF ST 段抬高 0.05mV，其後有 T 波倒置，V1～V6 ST 段壓低 0.1～0.35mV，其 後有 T 波倒置，示右束支傳導阻滯；陳舊性下壁心肌梗死；急 性廣泛前壁（下壁？）心肌缺血。遂按急性冠狀動脈綜合徵的 常規藥物對患者進行治療。5h 後患者複查心電圖（圖 3）可見 Ⅱ、Ⅲ及 aVF Q 波加深 R 波減小；V1 出現 q 波,V2 R 波降低、 初始出現挫折，V3～V6 R 波明顯降低、q 波加大，示再發急性 下壁、廣泛前壁心肌梗死。次日，患者認為症狀緩解要求回家 服藥治療、定期來院複查。半個月後來院複查心電圖（圖 4）示 Ⅱ、Ⅲ及 aVF 抬高，ST 段恢復至等電位線，T 波轉為直立；V4～V6 R 波見回升，Q 波略減。

這是 1 例以寬 QRS 波群心動過速來診、有心肌梗死病 史、束支傳導阻滯的急性冠狀動脈綜合徵患者，臨床心電圖 複雜，在診治過程中同學們提出一些困惑的問題：

1.患者入院心電圖（圖 1）示寬 QRS 波群心動過速，為什 麼不確診室性心動過速,卻按室性心動過速給予藥物治療？

2.節律勻齊的寬 QRS 波群心動過速常見於哪些情況，心 電圖應如何分析和鑑別？

3.房室分離是診斷室性心動過速的有力證據，圖 1 找到 P 波，心房率等於心室率，P-R 間期＞0.12s,有房室分離嗎？

4.本例有右束支傳導阻滯，是否影響急性心肌梗死的診 斷？

5.本例有陳舊性心肌梗死，是否影響急性冠狀動脈綜合 徵的診斷？心電圖分析中應注意哪些問題？

6.心動過速患者 cTn 升高應如何分析？本例室性心動過 速與心肌梗死的關係和最後的心電圖診斷是什麼？

1.患者入院心電圖（圖 1）示寬 QRS 波群心動過速，為什 麼沒有確診室性心動過速，卻按室性心動過速處理？

圖 1 示節律勻齊的寬 QRS 波群心動過速，QRS 形態呈 類左束支傳導阻滯型，但不符合左束支波型特點（V1～V6 呈 負向同向性），aVR 呈 Rs 型均支持室性心動過速；但ⅡT 波 降支均可見明顯切跡，示其後重有正向 P 波，且 P-R 間期固 定，患者有心肌梗死病史，不能排除竇性心動過速伴左束支 傳導阻滯。所以圖 1 不能只據 QRS 形態特徵診斷室性心動 過速。寬 QRS 波群心動過速是常見的臨床急症，在心電圖一 時難以鑑別時，應按室性心動過速處置，這不僅是治療的需 要，同時終止後的心電圖有助進一步明確診斷。本例患者靜 脈應用胺碘酮後轉為竇性心律，示右束支傳導阻滯的寬 QRS 波群（圖 2），與心動過速不同，證實圖 1 為室性心動過速。

2.節律勻齊的寬 QRS 波群心動過速常見於哪些情況？應 如何分析和鑑別？

節律勻齊的寬 QRS 波群心動過速是指 QRS 時間≥ 0.12s，頻率≥100 次 /min，節律勻齊的心動過速，臨床常見於 室性心動過速（佔 80%）和室上性心動過速伴室內傳導異常 （束支傳導阻滯、非特異性 QRS 波群增寬和旁路順傳）。

寬 QRS 波群心動過速的診斷主要依賴心電圖，

2.1 心電圖資料要求

要做發作 12 導聯心電圖（QRS 形態 分析）；加 1～2 個常描導聯，必要時應加做食管導聯（分析 P 波與 QRS 波群關係）；發作前、後 12 導聯心電圖（對照分析）。

2.2 分析思路

心律失常的通常分析思路：

（1）分析 P 波（心 房激動起源）；

（2）分析 QRS 波群（心室激動起源）；

（3）分析 P 與 QRS 波群關係（房室關係，進一步明確心室起源）；

（4）依 據提早、延遲或矛盾現象分析；

（5）結合臨床和心電圖動態演 變做出心律失常診斷。

寬 QRS 波群心動過速由於 QRS 波群寬大、快速伴明顯 的 ST-T 改變，使重在 ST-T 中的 P 波難以分辨，所以不能應 用心動過速的常規分析思路，常以 QRS 波群分析入手：QRS 波群分析（

2.2.1 寬 QRS 分析

（1）胸導聯（V1～V6 ）：無 RS 型或 RS 時 間＞100ms，支持室性心動過速；負向同向性或正向同向性， 支持室性心動過速；心室初始除極速度 / 終末除極速度 （Vi/Vt）＜1，支持室性心動過速；不符合典型束支傳導阻滯圖 形，支持室性心動過速。

（2）肢體導聯：aVR 初始呈 R 或 r/q＞ 40ms 或 QS 降支有切跡，支持室性心動過速；Ⅰ和 aVF 均以 負向波為主（無人區電軸），支持室性心動過速；Ⅱ R 峰值＞ 50ms，支持室性心動過速。上述 QRS 形態分析支持室性心動 過速的診斷，但不能排除旁路順傳，只在心肌無明顯病變情 況下有助與束支傳導阻滯（差異性傳導）鑑別，在心肌有明顯 病變（如心肌梗死）時鑑別意義受限。

2.2.2 P 波與 QRS 波群關係分析

（1）尋找 P 波：找 P 波清 楚導聯（常選Ⅱ、V1 或 QRS 波群低電壓導聯易識別 P 波或食管導聯）；多導同步對照（有助 QRS 波群分裂與 P 波識別）。

（2）分析 P 波：

①直立 P 波同竇性（房室分離），支持室性心動 過速；與竇性不同（與心室有關），支持房性心動過速。

②逆行 P 波：位於 QRS 波群前，支持室上性心動過速；位於 QRS 波 群，支持室性心動過速或室上性心動過速。

③P 波與 QRS 波 群關係：房室分離（佔 50%）為室性心動過速；1∶1 逆傳 （佔30%）為室性心動過速或室上性心動過速；逆傳二度（佔 20%）為室性心動過速。對 1∶1 逆傳增加迷走神經張力有助 鑑別。

2.2.3 發作前後對照

（1）竇性 QRS 波群：有束支傳導阻滯 或心室預激且同心動過速，支持室上性心動過速；與心動過 速不同，支持室性心動過速。

（2）期前收縮的 QRS 波群：室性 期前收縮同心動過速，支持室性心動過速；房性期前收縮伴 差異性傳導同心動過速，支持室上性心動過速。

對寬 QRS 波群的心電圖分析應注意下列 3 點：

（1） 要客 觀對待各鑑別要點（均有例外），結合臨床、對照分析有助鑑 別。

（2）室性心動過速可與室上性心動過速並存，應警惕漏 診。

（3）注意識別偽寬 QRS 波群心動過速（偽差、巨 R 波 ST 段抬高、F 波重疊）引起誤診。

3. 房室分離是診斷室性心動過速的有力證據，圖 1 在 QRS 前找到直立 P 波，心房率等於心室率，P-R 間期＞0.12s， 有房室分離嗎？

每個 QRS 波群前均有直立 P 波 （1∶1 關係），P 波與 QRS 波群有無傳導關係不能簡單用是否≥0.12s 判斷，應該 用是否≥竇性順傳的 P-R 間期分析。如本例圖 2 順傳 P-R 間期 0.22s，圖 1 有一度房室傳導阻滯，P-R 間期雖＞0.12s， 但＜竇性順傳的 P-R 間期，P 波與 QRS 波群無傳導關係，為 等率性干擾性房室分離，符合室性心動過速的診斷。反之，如 預激綜合徵併發房性心動過速時，1∶1 順傳時 P-R 間期確 可＜0.12s。

對同學們提出複合存在的有關急性冠狀動脈綜合徵問 題，請劉教授幫助大家分析。

1.本例患者復律後有右束支傳導阻滯，是否影響急性心 肌梗死的診斷？

右束支傳導阻滯不影響 QRS 波群初始向量，所以通常認 為右束支傳導阻滯不影響急性心肌梗死的診斷。但再灌注治 療的關鍵是時間，在關注心肌梗死早期心電圖表現的今天， 必須認識到右束支傳導阻滯的繼發 ST-T 改變影響急性心肌 梗死早期的缺血、損傷表現，不影響的是壞死的表現。右束支 傳導阻滯繼發 ST-T 改變的特點是與 QRS 波群終末運行緩 慢向量（右心室延遲緩慢除極）背離，V1、V2 出現 ST 段非水平 型壓低，T 波非對稱樣倒置，可掩蓋這些導聯 ST 段抬高。如 有抬高，實際抬高的程度應比心電圖表現的更重；如伴隨症 狀出現顯著壓低提示急性心肌缺血（結合臨床觀察動態變化 有助識別）。本例圖 2 雖有右束支傳導阻滯和左心室肥大可引起V1～V6 ST 段壓低和 T 波倒置，但本例患者有明確症狀， V2～V5 ST 壓低達 0.3mV，應提示急性心肌缺血。5h 後（圖 3） 出現壞死性 Q 波，ST 段壓低幅度減小，示廣泛前壁非 ST 段 抬高型心肌梗死。

2.本例患者有陳舊性下壁心肌梗死病史，再發生急性冠 狀動脈綜合徵時心電圖分析應注意哪些問題？

陳舊性心肌梗死多有壞死性 Q 波，部分可有倒置 T 波， 伴室壁瘤的患者可有 ST 段抬高，這些影響在心電圖分析中 均應加以注意。

（1）壞死性 Q 波：本例陳舊性下壁心肌梗死， Ⅱ、Ⅲ、aVF 有壞死性 Q 波，如再發症狀後 Q 波加大（圖 3），示在該區再發梗死；反之如 Q 波變小或消失應想到背離區域 病變，或在其他區域新出現壞死性 Q 波，圖 3 V1～V6 均示再 發另一部位梗死（多支病變）。

（2）ST 段抬高：本例圖 2 在Ⅲ、 aVF ST 段抬高，其後 T 波倒置，應想到 3 種可能：

①室壁瘤 （第 1 次心肌梗死後一直有，無變化）；

②梗死後心絞痛（伴症 狀，一過性抬高）；

③再梗死（符合梗死心電圖演變），本例圖 3 Ⅱ、Ⅲ、aVF Q 波加大，圖 4（半個月後）ST-T 恢復，示下壁陳 舊性心肌梗死基礎上再發下壁 ST 段抬高型心肌梗死。

3.心動過速患者 cTn 升高應如何分析？本例室性心動過 速與心肌梗死的關係和最後的心電圖診斷。

cTn 是心肌損傷壞死的標誌物， 對急性心肌梗死的診斷和危險分層有重要的臨床意義（診斷 敏感度 100%，特異度 91%，均優於肌酸激酶同工酶，且持續 時間長）。在心肌細胞中，cTn 絕大部分（＞90%）結合在肌絲 上，少部分（cTn T：7%；cTn I：3%～5%）遊離於胞漿中。在心肌 梗死早期（壞死前）心肌細胞膜損傷，胞漿內 cTn 快速釋放入 血，血清 cTn 可在 3～5h 開始升高。發生心肌壞死後肌絲纖 維不斷裂解，cTn 持續釋出，24h 達高峰，以後逐漸降至正常， 持續時間 cTn I 在 7～10d，cTn T 在 10～21d，即 cTn 增高曲 線。臨床除心肌梗死外還有 20 多種原因可引起 cTn 升高。cTn 升高結合缺血證據有助於Ⅰ型心肌梗死早期診斷和治 療；掌握 cTn 升高的變化規律有助於 cTn 升高的鑑別診斷。如劇烈運動、心動過速、急性肺栓塞（右心室急性擴張）等引 起的一過性心肌損傷，cTn 可出現一過性增高，在 1～2d 內恢 復正常；心力衰竭引起的 cTn 升高呈慢性升高（升高的幅度 和持續時間是預後不良的獨立指標），這些特點均有助於與 心肌梗死鑑別。

3.2 心動過速 cTn 升高應如何分析

心動過速可引起心肌 氧的需供失衡，進一步引起心肌損傷，細胞膜通透性改變導 致 cTn 一過性增高和一過性 ST 段壓低（24h 內恢復），應示為 心肌損傷，此時心肌細胞膜通透性增強，而細胞無組織學壞 死。複查心電圖和 cTn，如心電圖 ST 段壓低時間超過 24h 或 者符合心肌梗死的心電圖演變，cTn 符合 cTn 增高曲線方能 確診心肌梗死，此時心肌細胞壞死，結合在肌絲纖維上的肌 鈣蛋白持續釋放入血。

3.3 心動過速與心肌梗死的關係

急性心肌梗死患者可以 室性心動過速來診（缺血性心律失常）；反之室性心動過速可 引起心肌氧的需供失衡，在無冠心病的患者可引起Ⅱ型心肌 梗死,在冠心病患者可誘發Ⅰ型心肌梗死。本例第 1 次心肌梗 死後室性心動過速反覆發作，示室性心動過速與陳舊性心肌 梗死有關；心動過速誘發缺血癥狀和區域性 ST 段改變，示在 冠狀動脈病變基礎上誘發多部位（多發）Ⅰ型心肌梗死。本例 綜合 4 次心電圖應診斷：再發右心室、下壁（ST 段抬高型）和 廣泛前壁（非 ST 段抬高型）心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死；室性心動過速；右束支傳導阻滯。

（本次教學查房參加討論的研究生有：杜豔青、高佳慧、 鞏祺芸、賀茜影、劉奧雪、李婷婷、魯曦、王洋洋、楊文麗、楊曉 慧、趙志娟）

單位：錦州醫科大學附屬第一醫院心血管病研究所

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