反覆心梗、腦梗、消化道出血怎麼辦？

患者女性，54 歲，因「突發胸悶 4 小時」入院。既往無高血壓、糖尿病、高脂血症等冠心病危險因素。入院前 3 月曾因「下壁心肌梗死」在當地醫院溶栓治療（具體診治過程不詳），自述其有一姐姐在十餘歲時因「鼻出血」死亡。

急診床旁心電圖示 Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯可見病理性 Q 波、T 波倒置，V1-V3 導聯可見 ST 段弓背向上抬高（0.4 mv），肌酸激酶（CK）4750 U/L（參考值 40-200 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）＞200 U/L（參考值 0-24 U/L），肌鈣蛋白I＞30 ng/ml（參考值 0-0.01 ng/ml）；

床旁超聲心動圖示各房室大小正常，左室下壁搏幅減低，左心室 EF 50%，無肺動脈高壓、卵圓孔未閉徵象。

後行急診冠狀動脈造影示前降支近端靠近第一對支處閉塞，左主幹、迴旋支及右冠狀動脈內膜光滑，未見狹窄及血栓。送入抽吸導管至前降支抽出一條狀血栓（見下圖 1 ），複查冠狀動脈造影示前向血流 TIMI 3 級，閉塞處血管內膜光滑，未見確切狹窄。

術後予阿司匹林、阿託伐他汀行二級預防。術後三天患者住院期間腹痛後解出柏油樣黑便約 200g，大便隱血（+++），查血紅蛋白 97g/L；立即禁飲禁食並停用阿司匹林，予蘭索拉唑、硫糖鋁抑酸護胃，生長抑素靜脈泵入止血等對症處理。出血停止後，予以氯吡格雷抗血小板聚集，並建議行胃鏡檢查，患方表示拒絕並出院。

2 月後患者因「黑便 2 次」入我院消化內科，查血常規示血紅蛋白 59g/L，平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白濃度、平均紅細胞血紅蛋白量均正常，患者無肝硬化等病史，故考慮非食管胃底靜脈曲張性出血，停用氯吡格雷，予急診輸血、補液擴容，靜脈予生長抑素、氨甲環酸、口服雲南白藥止血，奧美拉唑抑酸等處理。

後行胃鏡檢查示食管-胃-十二指腸未見潰瘍、糜爛；胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細血管擴張伴局部陳舊性出血灶（如下圖 2）。

患者入院後第 9 天開始出現頭痛、嘔吐、視物模糊，查體心肺（-），上腹部深壓痛，雙側病理徵均陰性，行磁共振成像檢查示頸部及顱腦血管 MRA未見異常（如下圖 3），右側枕葉、海馬區出血性腦梗塞（圖 4）。

予甘露醇脫水，依達拉奉清除氧自由基等治療，因患者存在消化道出血，故未給予抗血小板及抗凝治療。

患者病史及多次住院 Holter 檢查均未見房顫，結合其冠狀動脈造影及頭頸部 MRI 檢查，不能排除矛盾栓塞可能，但行雙下肢靜脈超聲檢查未見血栓聲像，患者症狀平穩後行經食管超聲檢查，亦未見卵圓孔未閉等心腔內分流性疾病。

肝膽胰脾超聲檢查未見異常，查凝血全套示凝血酶原時間 13s（參考值 11.0-14.3s），活化部分凝血酶原時間 40.5s（參考值 31.5-43.5s），D-二聚體 3.8ug/ml（參考值 0-1ug/ml），纖維蛋白降解產物 7.76ug/ml（參考值＜5ug/ml）；血常規、肝腎功、免疫全套、腫瘤標誌物、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）均未見異常，蛋白 S 及蛋白 C 水平正常。