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醫保與我們的生活息息相關，用過醫保的人，就知道它在關鍵時候起的作用。儘管不是百分百完美，但少了它，還真不行。

無數個經歷過生病住院的人，都會有這樣的感嘆：“幸虧有醫保，不然真的病不起啊！”醫保的重要性，早已深入人心。

最近國家公佈了新版醫保藥品目錄，從2020年1月1號開始實施。這一次醫保新目錄， 可是在第一版醫保發布後19年來的首次全面整改，意義重大。

而作為老百姓，我們更關心的是這次新目錄的調整對自己有什麼影響，能比以前報銷得更多嗎？今天，我們就來好好梳理一下這些問題。

• 新醫保目錄6大亮點
• 醫保報銷怎麼報
• 醫保的好處和不足
• 奶爸總結

01

醫保新目錄6大亮點

1. 藥品結構優化，好藥更多更實用

A.整體結構優化：

醫保新目錄整體結構優先考慮國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥以及急（搶）救用藥。

B.新增148種好藥：

常規准入部分增加148種新藥品。其中兒童用藥38個，糖尿病等慢性病用藥36個，重大疾病治療用藥5個。

可以看出，新增藥品主要聚焦在慢性病和少兒用藥方面，更加地關注基層用藥和實際用藥需求。

比如小兒清熱感冒片、小兒消積止咳口服液、瀉速停顆粒等。

C.調出150種舊藥：

調出舊有藥品150種，這主要從臨床和醫保管理的角度去考慮，為更多的好藥騰出空間。

調出的這批藥品裡，其中79種是因為臨床價值不高、濫用明顯，或者有更好的替代藥品。另外71種是被國家藥監部門撤銷文號的。

2.曾經的“天價藥”變便宜了

除了常規目錄，這次的醫保新目錄初步擬定了128個藥品品種，都是臨床價值較高但價格昂貴，或是對重大疾病影響較大的獨家專利藥。

主要涉及癌症、罕見病、丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等慢性病用藥，其中不乏重磅創新藥。

據《2018年全球癌症統計數據》報告，中國癌症發病佔比、死亡佔比全球第一。糖尿病患者人數也是數以億計，發病率高的同時，治療藥物的價格也比較貴。

比如抗癌藥，納入醫保後價格平均降幅達56.7%，最高降幅71.02%。

點擊查看大圖

以治療腸胃、胰腺癌的善龍來說，沒有納入醫保前，每瓶售價13141元。納入醫保後，每瓶降到了7911元，便宜了足足40%，這將極大地減輕消費者的負擔。

奶爸相信，隨著醫學水平的不斷髮展，以後一定會有更新更好的藥被納入目錄。

3. 取消地方調整權限

事實上，地方醫保局是不能調整甲類藥品目錄的，但可以對醫保乙類藥品進行調整。

這次整改醫保局收回地方15%的目錄調整權，明確了權限。

並要求各地應嚴格執行醫保目錄，不得自行制定目錄或增加目錄名單，也不得自行調整目錄內藥品的限定支付範圍。

而且要3年內逐步消化地方原增補品種，優先消化國家重點監控品種。 如此一來，更能保障新目錄完全落到實處，不同地區的保障水平更統一。

4. 報銷比例提高了

按照醫保報銷政策，甲類藥是可以100%報銷的，乙類藥只能按比例報銷，超出的部分就要自己承擔。

在新醫保目錄中，升級了74種乙類藥物，直接升為甲級，納入100%報銷範圍內。

新醫保的常規准入藥品共2643個，甲類640個，乙類2003個，保障更好。

5. 支付限定更精準嚴格

此次調整值得關注的一條，是支付標準的嚴格管理，重點限定類別包括抗生素，營養製劑和中藥注射劑。

對於部分主要用於門診治療的藥品，限定門診和個人賬號支付，加強限定的執行和審核，各地醫保部門不得進行調整。

6. 中藥飲片“准入法”管理中藥飲片由“排除法”首次改為“准入法”管理，目錄發生了結構性的變化。

一共納入892個品種，使飲片保障範圍更加明確，讓納入支付範圍的飲片都符合基本醫保“保基本”的功能定位。

02

醫保報銷怎麼報

1. 醫保報銷的範圍

為什麼同樣是看病，有人報銷得比例高，有人低呢？這就跟醫保的報銷範圍有著直接關係。

醫保目錄，就規定了只有目錄內的費用才能報銷。

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從上圖可以看到，醫保報銷範圍主要有三大目錄：

. 藥品報銷. 診療項目報銷

. 服務設施項目報銷

A.藥品報銷：

甲類藥物可以100%報銷，乙類藥物按比例報銷，不同的乙類藥物報銷比例都不一樣，如果可以報80%，那剩下的20%就要自付。

至於不在目錄範圍內的藥物，就要全部自費。

B. 診療項目報銷

這一項目的範圍按照國家規定的《基本醫療保險診療項目範圍》來確定，屬於項目目錄以內的，可以按比例報銷，比如治療費，檢查費，手續費。

一些特殊診療項目是不報的，比如洗牙，體檢，整容之類的，就不在報銷範圍內。

C. 服務設施報銷

主要包括住院床位費或者門（急）診留觀床位費，並且是普通病房的床位費，要是VIP病房，特需病房，也是沒得報的。

2. 醫保報銷的比例

以北京市城鎮職工醫保為例，來看下它的報銷比例及限額：

點擊查看圖片

從這張圖對比看出，門診的報銷力度比住院小，起付線更高，報銷的比例更低。

起付線，就是超過這個數額的醫療費才能報銷。門診的起付線是累計的，按一個年度算。住院的起付線是不累計的，按次算。

北京還規定，除了學生兒童，其他人員在同一年度內第二次（及以後）住院的，起付線標準減半，職工和退休人員降為650元起付線。

關於起付線和報銷比例的問題，大概清楚就可以了，畢竟在整個就醫和報銷過程中，都會有醫院和醫保中心幫我們算好，不用我們自己去算。

3. 異地就醫如何報銷

很多人在生活中會有異地就醫或異地轉診的情況出現，關於異地就醫的醫保報銷問題，在奶爸之前的文章： ，有詳細的介紹，大家可以去看。

4. 醫保斷繳，還能報銷嗎？

醫保斷繳，首先影響的就是報銷問題。

醫保是按月算的，斷繳會導致下個月你的醫保福利待遇直接停止，期間看病就無法報銷醫療費用。

只有續繳，才能重新享受醫保福利待遇。

關於社保斷繳的影響和補救措施，奶爸之前也寫過文章來闡述：

03

醫保的優點和不足

1. 醫保三大優勢：

優勢1：可帶病投保

商業保險需要健康告知，但醫保不需要。即使投保前有癌症，照樣可以購買，以後去醫院看病也能按比例報銷。

優勢2：保證續保

市面上絕大部分的醫療險都並非保證續保，今年能買的明年不一定還能繼續買。

醫保只要你每年每月按時交錢，可以一直保下去。

優勢3：長期有效

職工醫保繳滿一定年限，比如廣州是15年，達到退休年齡就可以終身享受醫保報銷福利。

2. 醫保的不足

不足1：限制多，有一定的侷限性

醫保報銷，有起付線，報銷比例，醫保三目錄，封頂線等限制，並不能解決所有的醫療費用。

根據泰康人壽2018年理賠報告顯示，約50%的客戶醫保報銷不夠50%，而醫保報銷高於70%的只有13%。

醫保在保障門診，以及一些小病導致的住院方面還是不錯的。

但是遇上重大疾病，個人需要支付的費用也是蠻高的，對於一般的家庭來說：“太難了”。

不足2：藥品覆蓋率不高

新醫保的常規准入藥品共2643個，而我國目前共有169470種藥物，醫保納入用藥只佔全部藥品的1.56%。

這就表示有98%的藥品都不能用醫保報銷，只能自費。

不足3：醫保目錄裡的藥不一定買得到

看到這點是不是有點錯愕？為什麼納入了名單，卻在醫院買不到呢？這是因為醫院對醫保費用的支出，有嚴格的管控。

如果超出了當年的醫保報銷額度，就可能需要醫院和醫生來買單了。所以有些昂貴的藥品，醫院沒有，就只能自己在外面掏錢買。

04

醫保保不了，那就商業保險來補

奶爸一直強調，醫保是最基礎的醫療保障，必須要有。醫保的不足，可以通過商業保險來彌補，給自己更全面的保障。

像社保報銷範圍之外的藥品、費用，有性價比高的百萬醫療險能報銷，讓你不花一分錢看病治療。

醫保的保障非常基礎，面對大病風險，如能有一份商業醫療險＋商業重疾險，還是可以起到非常重要的保障作用。

關於社保與商業保險的關係，可以去看奶爸文章：

奶爸認為，新醫保目錄的出臺，確實在一定程度上加強和改善了我們的醫保福利，更加實用和規範。至於更全面的保障，那還是需要我們自己來搭建。

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