神外前沿访谈录
第284期
神外前沿讯，在胶质瘤现阶段的治疗中，放疗是仅次于手术的第二大治疗手段，甚至在一些特殊情况下，放疗可以做为治疗主力军。
这是郑州大学第一附属医院肿瘤中心主任、放疗一科主任樊锐太教授近期接受了《神外前沿》新媒体访谈时，对现阶段放疗在胶质瘤治疗所起到作用的观点。
樊锐太教授表示，至于未来放疗在胶质瘤治疗中能达到什么高度，还需要基础和临床研究不断探索。也许有一天，通过基因分析等能够搞清楚胶质瘤的发病机制，然后针对这个机制去做放疗探索，也许这一部分胶质瘤患者单纯用放疗就会获得治愈机会。
与此同时，樊锐太教授也分别介绍了其在低级别胶质瘤、儿童肿瘤、弥漫性中线胶质瘤、复发胶质瘤等放疗经验并探索术前放疗分割方式、放疗加替膜唑胺加靶向等综合方案延长复发胶质瘤生存期的研究。
以下是樊锐太教授的谈话要点：
科室情况
郑大一院是一家规模比较大的综合性三甲医院，医院以体部肿瘤如食管癌肺癌肝癌等较多，神经肿瘤在医院大约排名在五六位左右。神经肿瘤由于其手术难度和对放疗设备/技术要求较高，这也造成了像我们这种大医院的神经肿瘤病人相对集中。
我们医院神经外科有六个病区，放疗科有五个病区，神经肿瘤在国内做得还不错。当然，我们也做了很多神经肿瘤放疗，胶质瘤放疗是其中很重要内容之一。
我们病区（放疗一科）每天差不多做放疗有20例左右胶质瘤病人。医院全年大概有800多台胶质瘤手术，术后这些病人大部分都要做术后放化疗，尤其是像WHO Ⅲ-Ⅳ级的恶性胶质瘤患者。
低级别胶质瘤放疗
脑胶质瘤治疗原则首先是手术，术后根据手术和分级等情况决定和选择后续的治疗方案。
WHOⅠ-Ⅱ级的低级别胶质瘤术后放疗有两大主要因素，一是手术切除是否干净，一是病人年龄大于或小于40岁。如果手术切除干净，而且这位病人小于40岁，原则上不需要做放疗，需要观察，有问题再继续治疗；如果年龄大于40岁，肿瘤切除不干净，或者术前有神经功能缺失或者肿瘤比较大等一些高危因素，这种低级别胶质瘤（二级）需要做术后放疗。
术后放疗的时机，我们一般认为2-4周合适，最多不要超过6周；至于靶区勾画、放疗剂量等专业或细节问题，这都需要有专科医生去把握。
儿童肿瘤放疗
我们也治疗了一部分儿童肿瘤，如儿童生殖细胞瘤，对放化疗比较敏感，所以现在放化疗在儿童生殖细胞瘤中的地位越来越重要。
现在是3岁以内的儿童，原则上不主张做放疗。因为孩子年龄太小，如果他真是患了脑瘤，术后又有适应症，他可以先选择化疗，然后等待孩子3岁以后再考虑是否选择做放疗。
儿童肿瘤很复杂，分类又多又细，儿童依从性也比较差。现在有一些单位专门做儿童肿瘤放疗，这也是应该提倡的。
复发胶质瘤再程放疗
临床上观察到的现象，低级别胶质瘤一般复发以后其级别都会升高。WHO Ⅲ-Ⅳ级的高级别胶质瘤，尤其是胶质母细胞瘤，手术完全切除的可能性很小，术后放化疗显得特别重要，术后即使按照标准Stupp方案做胶质瘤治疗，还有相当一部分病人会复发。我们治疗了很多这种复发的胶质瘤病人，在临床上也有一定的经验和体会，现在正在做这方面的临床总结和研究：放疗和替莫唑胺结合，再加上一些特殊靶向、化疗药物，这是一种综合的治疗方案。我们发现用这种综合方法治疗复发胶质瘤病人近期的有效率很高，现在已经治疗了几十例这样的病人，几乎都有效，所以，我们正在总结这部分资料，期待有进一步的成果。
下一步还有免疫治疗，我们也想在这方面做些研究。免疫治疗如何在胶质瘤治疗中发挥其作用，过去的观点在神经系统，认为免疫治疗的疗效是很有限的，因为脑部特殊结构限定，免疫细胞在颅内神经系统活动相对受到限制，其实现在的很多条件也在发生改变。我们通过创造一些条件，让内环境发生改变后，有些治疗手段可能就会发生变化，像血脑屏障问题，过去很多药不能透过血脑屏障，现在除了小分子药物能透过血屏障之外，通过干预如在放疗时配合一些药物可以打开血脑屏障，这样也会使一部分复发性胶质瘤病人从中获益。
当然，复发胶质瘤的治疗是个很重要的课题，需要我们正确面对和不断努力去探索研究。
弥漫性中线胶质瘤
弥漫性中线胶质瘤，如脑干胶质瘤，很多情况下可能不一定选择手术，或者手术只是起到取活检或部分切除的作用，放化疗和其它手段治疗显得尤为重要，就放疗而言，一是我们可以用一些药物和其它手段相结合提高肿瘤的放射敏感性，同样剂量杀死更多肿瘤细胞；另一方面是放射保护，保护脑干正常组织，免受放射或者药物损伤，这些综合方法对未来脑干胶质瘤治疗可能会起到相对好的效果。这也是挺值得期待的。
术前放疗分割方式
胶质瘤治疗需要神经内科、神经外科、放疗科，影像科，肿瘤内科，病理科等多学科（MDT）共同努力。胶质瘤尤其是恶性胶质瘤的预后很不好，这么多年，恶性胶质瘤整体五年生存率还有待提高。在上个世纪九十年代，像胶质母细胞瘤患者的存活期超过五年的可能性很小，但随着替莫唑胺问世之后，术后同步放化疗取得了一定疗效，包括胶质母细胞瘤在内的高级别胶质瘤患者的五年存活率也在不断上升。
未来高级别胶质瘤治疗的发展方向，包括现在用的标准治疗方案之外，像电场治疗、靶向和免疫治疗等，大家一直在探索，只是现在还没有像肺癌、肝癌，黑色素瘤等那样相对有针对性的疗效。放疗+免疫有可能是未来比较大的一个方向。免疫治疗到现在已经有一百多年的历史了，严格来讲免疫比放疗的发展历史还长，只是这一百多年来，免疫治疗不像放疗那样发展顺利，其发展道路比较坎坷。理论上讲，放疗和免疫治疗的结合点可能会更好和更值得期待。
另外，还有一些不同手段的综合治疗方案或需要继续改进，比如手术，我前段时间设计了一个在胶质瘤术前放疗的分割方式研究方案。胶质瘤治疗现在常规都是先手术，术后再做后续的放疗或化疗，这种模式未来会不会发生一些改变呢？我们可以借鉴其它肿瘤的治疗方法，把这些新辅助手段运用到胶质瘤治疗的手术之前，术后观察肿瘤细胞对治疗的敏感性，从基因等方面取得突破。我们现在正在做这个计划的研究。我想，术前放疗的分割方式研究可能对将来的胶质瘤治疗更有价值，或许会引领新的方向。
受访者简介
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