神外前沿訪談錄
第284期
神外前沿訊，在膠質瘤現階段的治療中，放療是僅次於手術的第二大治療手段，甚至在一些特殊情況下，放療可以做為治療主力軍。
這是鄭州大學第一附屬醫院腫瘤中心主任、放療一科主任樊銳太教授近期接受了《神外前沿》新媒體訪談時，對現階段放療在膠質瘤治療所起到作用的觀點。
樊銳太教授表示，至於未來放療在膠質瘤治療中能達到什麼高度，還需要基礎和臨床研究不斷探索。也許有一天，通過基因分析等能夠搞清楚膠質瘤的發病機制，然後針對這個機制去做放療探索，也許這一部分膠質瘤患者單純用放療就會獲得治癒機會。
與此同時，樊銳太教授也分別介紹了其在低級別膠質瘤、兒童腫瘤、瀰漫性中線膠質瘤、復發膠質瘤等放療經驗並探索術前放療分割方式、放療加替膜唑胺加靶向等綜合方案延長復發膠質瘤生存期的研究。
以下是樊銳太教授的談話要點：
科室情況
鄭大一院是一家規模比較大的綜合性三甲醫院，醫院以體部腫瘤如食管癌肺癌肝癌等較多，神經腫瘤在醫院大約排名在五六位左右。神經腫瘤由於其手術難度和對放療設備/技術要求較高，這也造成了像我們這種大醫院的神經腫瘤病人相對集中。
我們醫院神經外科有六個病區，放療科有五個病區，神經腫瘤在國內做得還不錯。當然，我們也做了很多神經腫瘤放療，膠質瘤放療是其中很重要內容之一。
我們病區（放療一科）每天差不多做放療有20例左右膠質瘤病人。醫院全年大概有800多臺膠質瘤手術，術後這些病人大部分都要做術後放化療，尤其是像WHO Ⅲ-Ⅳ級的惡性膠質瘤患者。
低級別膠質瘤放療
腦膠質瘤治療原則首先是手術，術後根據手術和分級等情況決定和選擇後續的治療方案。
WHOⅠ-Ⅱ級的低級別膠質瘤術後放療有兩大主要因素，一是手術切除是否乾淨，一是病人年齡大於或小於40歲。如果手術切除乾淨，而且這位病人小於40歲，原則上不需要做放療，需要觀察，有問題再繼續治療；如果年齡大於40歲，腫瘤切除不乾淨，或者術前有神經功能缺失或者腫瘤比較大等一些高危因素，這種低級別膠質瘤（二級）需要做術後放療。
術後放療的時機，我們一般認為2-4周合適，最多不要超過6周；至於靶區勾畫、放療劑量等專業或細節問題，這都需要有專科醫生去把握。
兒童腫瘤放療
我們也治療了一部分兒童腫瘤，如兒童生殖細胞瘤，對放化療比較敏感，所以現在放化療在兒童生殖細胞瘤中的地位越來越重要。
現在是3歲以內的兒童，原則上不主張做放療。因為孩子年齡太小，如果他真是患了腦瘤，術後又有適應症，他可以先選擇化療，然後等待孩子3歲以後再考慮是否選擇做放療。
兒童腫瘤很複雜，分類又多又細，兒童依從性也比較差。現在有一些單位專門做兒童腫瘤放療，這也是應該提倡的。
復發膠質瘤再程放療
臨床上觀察到的現象，低級別膠質瘤一般復發以後其級別都會升高。WHO Ⅲ-Ⅳ級的高級別膠質瘤，尤其是膠質母細胞瘤，手術完全切除的可能性很小，術後放化療顯得特別重要，術後即使按照標準Stupp方案做膠質瘤治療，還有相當一部分病人會復發。我們治療了很多這種復發的膠質瘤病人，在臨床上也有一定的經驗和體會，現在正在做這方面的臨床總結和研究：放療和替莫唑胺結合，再加上一些特殊靶向、化療藥物，這是一種綜合的治療方案。我們發現用這種綜合方法治療復發膠質瘤病人近期的有效率很高，現在已經治療了幾十例這樣的病人，幾乎都有效，所以，我們正在總結這部分資料，期待有進一步的成果。
下一步還有免疫治療，我們也想在這方面做些研究。免疫治療如何在膠質瘤治療中發揮其作用，過去的觀點在神經系統，認為免疫治療的療效是很有限的，因為腦部特殊結構限定，免疫細胞在顱內神經系統活動相對受到限制，其實現在的很多條件也在發生改變。我們通過創造一些條件，讓內環境發生改變後，有些治療手段可能就會發生變化，像血腦屏障問題，過去很多藥不能透過血腦屏障，現在除了小分子藥物能透過血屏障之外，通過干預如在放療時配合一些藥物可以打開血腦屏障，這樣也會使一部分複發性膠質瘤病人從中獲益。
當然，復發膠質瘤的治療是個很重要的課題，需要我們正確面對和不斷努力去探索研究。
瀰漫性中線膠質瘤
瀰漫性中線膠質瘤，如腦幹膠質瘤，很多情況下可能不一定選擇手術，或者手術只是起到取活檢或部分切除的作用，放化療和其它手段治療顯得尤為重要，就放療而言，一是我們可以用一些藥物和其它手段相結合提高腫瘤的放射敏感性，同樣劑量殺死更多腫瘤細胞；另一方面是放射保護，保護腦幹正常組織，免受放射或者藥物損傷，這些綜合方法對未來腦幹膠質瘤治療可能會起到相對好的效果。這也是挺值得期待的。
術前放療分割方式
膠質瘤治療需要神經內科、神經外科、放療科，影像科，腫瘤內科，病理科等多學科（MDT）共同努力。膠質瘤尤其是惡性膠質瘤的預後很不好，這麼多年，惡性膠質瘤整體五年生存率還有待提高。在上個世紀九十年代，像膠質母細胞瘤患者的存活期超過五年的可能性很小，但隨著替莫唑胺問世之後，術後同步放化療取得了一定療效，包括膠質母細胞瘤在內的高級別膠質瘤患者的五年存活率也在不斷上升。
未來高級別膠質瘤治療的發展方向，包括現在用的標準治療方案之外，像電場治療、靶向和免疫治療等，大家一直在探索，只是現在還沒有像肺癌、肝癌，黑色素瘤等那樣相對有針對性的療效。放療+免疫有可能是未來比較大的一個方向。免疫治療到現在已經有一百多年的歷史了，嚴格來講免疫比放療的發展歷史還長，只是這一百多年來，免疫治療不像放療那樣發展順利，其發展道路比較坎坷。理論上講，放療和免疫治療的結合點可能會更好和更值得期待。
另外，還有一些不同手段的綜合治療方案或需要繼續改進，比如手術，我前段時間設計了一個在膠質瘤術前放療的分割方式研究方案。膠質瘤治療現在常規都是先手術，術後再做後續的放療或化療，這種模式未來會不會發生一些改變呢？我們可以借鑑其它腫瘤的治療方法，把這些新輔助手段運用到膠質瘤治療的手術之前，術後觀察腫瘤細胞對治療的敏感性，從基因等方面取得突破。我們現在正在做這個計劃的研究。我想，術前放療的分割方式研究可能對將來的膠質瘤治療更有價值，或許會引領新的方向。
受訪者簡介
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