一个长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者非常苦恼，他的体重已经达到了100kg，他的体重在增加，血糖也在逐渐的上扬，还要再增加胰岛素吗？胰岛素还会让体重再次增加，血糖还会升高，怎么样才能打破这个恶性循环？

胰岛素所致的肥胖是2型糖尿病患者绕不过去的痛，该怎么破？

肥胖导致血糖增高

肥胖是糖尿病的主要危险因素，80%的2型糖尿病患者为肥胖，尤其是内脏型和中心性肥胖，脂肪细胞可以分泌多种细胞因子，调节脂肪的代谢作用，影响体重，并导致胰岛素抵抗，肥胖患者体内的胰岛素水平增高，同时存在着胰岛素抵抗，胰岛素抵抗程度随着体重的增加而增加。

随着胰岛素抵抗和高胰岛素血症的不断进展，部分患者胰岛的代偿功能不足以维持逐渐升高的血糖，胰岛素分泌的进一步减少和肝糖输出的不断增加导致患者出现显著的糖尿病，最后胰岛β细胞功能衰竭，不得不选择胰岛素治疗。

而对于一些1型糖尿病患者来说，由于需要长期的胰岛素治疗，体重也在逐渐的增加，最后体内也存在一定的胰岛素抵抗状态，为了更好的控制血糖，不得不再增加胰岛素用量。

据英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）报道，超过80%的2型糖尿病同时伴有超重或肥胖，在胰岛素治疗的患者中更为显著，而肥胖的发生率与平局血清胰岛素水平直接相关。针对1型糖尿病的糖尿病控制与并发症试验（DCCT）随访6年的研究也表明，采用胰岛素强化治疗的1型糖尿病患者平均体重较常规胰岛素治疗者增加5kg。

因此体重增加风险已经成为糖尿病患者接受胰岛素治疗的障碍之一。一项针对美国1型糖尿病女性患者参与的调查发现，31%的患者曾因担心体重增加而有意减少胰岛素注射次数，其中，8%的患者形成习惯性行为。

体重增加会直接导致心血管事件风险的上升。DCCT研究发现，在糖化血红蛋白控制相当的情况下，体重指数与心血管事件发生风险呈正相关。因此，降低胰岛素所致体重增加对于改善糖尿病患者的生活质量，预防心血管等并发症的发生有着重要的意义。

胰岛素为什么会导致体重增加？

胰岛素作为一种合成代谢激素，除能降低血糖外，还能促进蛋白质和脂肪的合成。因此胰岛素的过度分泌会导致肥胖。而注射的胰岛素作为一种外源性物质，还会受到体内分泌模式、行为习惯等因素的影响。一般认为，胰岛素导致体重增加与热量摄入、胰岛素注射量、低血糖发生率以及生理分泌模式改变等几个方面相关。

由于2型糖尿病患者的胰岛B细胞的胰岛素分泌障碍，导致过量的肝糖输出，这也是静息能量消耗增加的主要原因。一项研究表明，胰岛素治疗可有效抑制肝糖输出，从而减少基础能量消耗约30%，提示胰岛素抑制肝糖输出的作用可能导致糖尿病患者的体重增加。

通过肾脏排泄糖分来缓解高血糖状态被认为是机体的一种平衡型保护机制，而与之伴随的是热量损失增加，体内的蛋白质、脂肪被消耗就会出现消瘦的情况。正常情况下，人体肾糖阈为8.8-9.9mmol/L，当血糖得到有效控制后，一方面尿糖排泄率下降，另一方面由于热量流失减少可能导致体重增加。

为抑制肝糖的过量输出，正常人β细胞分泌相对高浓度的内源性胰岛素，经肝门脉系统进入外周循环，其中超过50%分泌量的胰岛素与肝细胞胰岛素受体相结合发挥降肝糖作用，仅部分进入外周循环；而糖尿病患者由于内源性胰岛素分泌量绝对或者相对不足，当依靠外源性胰岛素拮抗过高的肝糖输出是，其胰岛素需求量并未减少，但由于外源性并未进入肝门脉循环，而直接在外周组织发挥作用，形成所谓的“胰岛素过量化”，在降血糖的同时，也造成外周组织脂肪降解抑制以及脂肪合成加速等脂肪生成效应，最终导致体重增加。

接受胰岛素治疗的患者摄食行为的改变对于其体重的增加起到关键作用。低血糖是胰岛素治疗最为常见的不良反应。有研究表明，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中低血糖发生率超过30%。低血糖反应产生饥饿感，继而促使患者非正常加餐或者进食增多，导致热量摄入过量。长期频发低血糖可能是胰岛素引起体重增加的重要原因之一。

饥饿所带来的的恐惧感会让患者进食增多

部分患者则以增加胰岛素注射量的方式，对抗过量的饮食，以维持理想的血糖。由于并未症状减少热量摄入，也会导致体重增加。

中枢饱食信号的丧失

在正常生理状态下，内源性胰岛素分泌具有调节食欲的作用，餐后过浓度胰岛素分泌作为饱食信号作用于下丘脑摄食中枢以抑制食欲；而空腹低浓度胰岛素则起着刺激食欲、增加摄食的作用。外源性胰岛素由于难以模拟正常的胰岛素分泌模式，故难以发挥饱食信号的作用。

如何才能减轻胰岛素所导致的体重增加

有观点认为，胰岛素所致体重增加是糖尿病治疗过程所不可避免的，对此观点应该根据治疗的不同阶段进行分析。血糖控制不佳引起的尿糖流失、热量消耗等所致的体重下降，随胰岛素治疗血糖逐渐平稳而恢复，均应认为是胰岛素治疗的正常作用。而在上述作用的基础上，由于胰岛素的外周脂肪合成效应、低血糖防御性摄食及中枢饱食信号通路干扰等所致的体重增加，则应在治疗中积极应对。其中，减少胰岛素注射量和促使胰岛素注射负荷生理分泌模式是减少体重增加的关键。

减少胰岛素注射量

在平稳控制血糖的基础上，使用尽可能少的胰岛素剂量减少外周组织胰岛素过量，避免合成代谢过剩，从而有助于减轻体重的增加。因此要选择合适的剂型和剂量，另一方面，还要根据患者的具体情况，设立适宜的降糖目标，并采取联合治疗的策略，使体重增加得到更好的遏制，加强自我管理教育。

临床上胰岛素剂量的选择习惯于以血糖平稳为主要目标，而对于患者的饮食摄入量并未慎重考虑。在此习惯下，胰岛素仅起到对抗过剩热量摄入的作用，势必造成胰岛素剂量的超标。因此，根据患者的特点制定个体化的热量摄入方案，依据血糖情况调整胰岛素的用量，可有效减少其注射量。

生活方式改变带来的体重下降不能长期维持，随着时间的延长，体重会逐渐的增加

其次对于肥胖的2型糖尿病患者，积极锻炼和减重有助于提高胰岛素敏感性。从而减少胰岛素的注射量。一项对15名肥胖2型糖尿病患者的研究发现，通过单纯的锻炼和解释，患者体重平均下降9kg，而胰岛素日注射量平均减少5.2u。

联合使用减重或者不增加体重的药物

如联合使用二甲双胍可在减少肝糖输出的同时，增加胰岛素的敏感性。对1型糖尿病和2型糖尿病的研究观察中局发现，在糖化血红蛋白及体重指数均下降的同时，患者每日胰岛素用量减少了6-46u。此外，应用吡格列酮等增敏剂有助于减少胰岛素的用量。

随着各种新药的研制，联合使用GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂，能明显减少体重。特别是GLP-1受体激动剂，作为我国食品药品监督管理局批准用于糖尿病合并肥胖患者的治疗药物，它的作用不仅在于刺激β细胞，抑制α细胞，还能增加下丘脑的饱食信号，减少下丘脑感知的饥饿信号，抑制胃排空，减少胃酸分泌，在减轻体重方面有着独特的效果，同时也能明显的降低血糖。临床使用中发现他们可以减少胰岛素至少一半的用量。

促使胰岛素注射符合生理分泌模式

积极选用符合β细胞生理模式分基础胰岛素，可有效减少低血糖事件的发生，从而促进体重的减轻。甘精胰岛素释放无峰值，作用持续24小时以上，更符合生理性胰岛素分泌模式，而地特胰岛素因释放较为平稳，肝细胞性对抗肝糖输出，以及加强饱食信号等作用，在减少低血糖发生的同时是，还具有模拟正常生理状态下胰岛素作用方式的功能，也可有效减少体重增加的风险。

如上所述：胰岛素所致体重增加是影响糖尿病患者生活质量，增加并发症风险的重要因素之一，而胰岛素治疗因为的增重并非不可避免，其关键是促使胰岛素注射符合正常生理模式，改变患者的生活行为方式，以减少胰岛素用量及低血糖事件的发生。