發 熱 待 查 診 治 專家共識

危重症文獻學習 急診時間 2018-04-03

一、前言

“發熱待查”是感染科疑難疾病診治中的難點。合理臨床診治流程可以提高發熱待查的診斷水平。為規範發熱待查臨床診治流程，《中華傳染病雜誌》編輯委員會根據發熱待查的特點、國內外最新的循證醫學證據，於2016年組織國內有關專家對發熱待查的診治流程進行了討論，並形成《發熱待查診治專家共識》（以下簡稱共識）。本共識旨在幫助臨床醫師在發熱待查的診斷與治療中做出合理決策，但本共識不是強制性標準，也不可能包括或解決發熱待查中的所有問題。因此，臨床醫師在面對具體患者時，應根據自己的專業知識、臨床經驗和可利用的醫療資源，制定全面合理的診療方案。未來將根據國內外的有關進展，繼續對本共識進行修訂和完善。

二、發熱待查定義

“發熱待查”這一概念在我國最早於1962年見諸於文獻，籠統指代“開始症狀或物徵不典型以致診斷不明確”的發熱。而在國際上，最早於1907年即出現了相關概念，在之後數十年間曾有“fever of unknown origin"，“fever of undetermined origin"、“unexplained fever”等不同表述。1961年，Petersdorf

和Beeson通過對一系列發熱原因不明患者的觀察後正式提出發熱待查的定義和分類，並沿用至今，成為經典的發熱待查概念。1991年，Durack和Street提出長期發熱的住院患者及免疫缺陷患者等特殊人群的病因分佈有所不同，宜單獨列出，豐富了發熱待查的定義。此後，國際上開始逐漸使用“fever of unknown origln”進行統一描述。20世紀80年代，這一概念進入我國。1981年，翁心華和徐肇胡教授首次在國內發表文章闡述我國“fever of unknown origin”的病因分類，並譯為“原因不明的發熱”。在國內，這一概念也曾在多篇文章中分別被譯為“不明原因發熱”及“發熱待查”。

隨著國際上相關表述的統一，本共識也建議統一這一概念的中文表述。鑑於我國最早使用”發熱待查“這一名詞進行描述，因此建議統一採用“發熱待查”這一命名。

結合國內外文獻和臨床實踐，可將發熱待查分為4類：經典型發熱待查和特殊人群的發熱待查，特殊人群的發熱待查又包括住院患者的發熱待查、粒細胞缺乏患者的發熱待查和HIV感染者的發熱待查，見表1。

1．經典型發熱待查：發熱持續3周以上，口腔體溫至少3次>38.3^C（或至少3次體溫在1 d內波動>1.2℃），經過至少1周在門診或住院的系統全面的檢查仍不能確診的一組疾病。系統全面的檢查應至少包括3大常規，糞便隱血試驗、肝功能、腎功能、電解質、血培養、胸部X線片和腹部B超。且患者無免疫缺陷相關疾病史。

2．住院患者的發熱待查：患者入院時無發熱，入院後發熱超過3d，口腔測體溫至少3次>38.3℃（或至少3次體溫ld內波動>1.2。C）。

3．粒細胞缺乏患者的發熱待查：患者存在粒細胞缺乏（中性粒細胞計數<0.5×10 9個/L）；發熱超過3 d，口腔測體溫>38.3℃(或體溫ld內波動>

1.2℃)；體液標本經培養>48 h後緒果顯示陰性。

4．HIV感染者的發熱待查：確診HIV感染，住院患者發熱超過3 d或門診患者發熱超過3周，口腔測體溫>38.3。C（或體溫1 d內波動>1.2。C）。

由於特殊人群的發熱待查（包括住院患者，粒細胞缺乏患者，HIV感染者）有其特殊的疾病譜及診治流程，本共識將主要圍繞經典型發熱待查展開。

建議1：統一將“fever of unknown origin”命名為發熱待查。

建議2：將發熱待查分為經典型發熱待查、住院患者的發熱待查、粒細胞缺乏患者的發熱待查和HIV感染者的發熱待查4類。

三、經典型發熱待查的病因歸類

引起經典型發熱待查的病因超過200種，可以歸納為以下4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病（表2）。不同時期、不同地區、不同年齡的患者、不同醫療資源造成發熱待查的病因譜構成比例不同。

1．感染性疾病：長期以來一直是引起發熱待查的最主要的病因，以細菌感染佔多數，病毒次之。近年來此類疾病有所下降，尤其在經濟發達地區，其所佔比例已降至30%左右。在老年發熱待查患者中，感染性疾病所佔比例也相對較低，可能在發熱待查的病因中佔第2位或第3位。

2．非感染性炎症性疾病( non-infectious inflammatorv disease，NIID)：該組疾病在發熱待查中所佔的比例近年來有所上升，佔20% - 30%。成人still病、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)等是年輕發熱待查患者的常見病因；而老年發熱待查患者中，風溼性多肌痛／顳動脈炎等的發病率

日漸上升。值得注意的是，類風溼關節炎等非感染性炎症性疾病雖為該類型疾病中的常見疾病，但由於這些疾病症狀典型，診斷較為簡單，在發熱待查患者中所佔比例較小。

3．腫瘤牲疾病：血液系統腫瘤、實體腫瘤中的腎上腺樣瘤、胃腸道腫瘤（尤其是結直腸腫瘤）和中樞系統腫瘤相對常見。隨著CT、MRI等影像學技術的普及，腫瘤性疾病易於被早期發現，在發熱待查中所佔比例有所下降。

4．其他疾病：約佔10%，包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發作、隱匿性血腫、週期熱、偽裝熱等。

上述4類原因可解釋約85%的發熱待查病因。儘管在具有一定規模的醫院中，經過較豐富臨床經驗的醫師診治，並且應用了現代醫學儀器、分子生物學與生物化學等診斷技術，但仍有約15%的發熱待查患者始終不能查明原因。

四、經典型發熱待查的診療流程建議

發熱待查的病因複雜，臨床表現多樣，臨床醫師如能把握三點：①詳細的病史詢問；②細緻的體格檢查；③必要的實驗室檢查和輔助檢查，大多數的發熱病因可以查明。

根據獲得的診斷線索(potentially diagnostic clues．PDC)：首先，按以下思路順序進行病因診斷與鑑別診斷則可顯著提高診斷的準確率，即先考慮常見疾病的常見臨床表現；其次，考慮常見疾病的少見臨床表現；再次，考慮少見疾病的臨床常見表現；最後，慎重鑑別少見疾病的臨床少見表現。

診療流程色括四個步驟：①判斷是否屬於經典型發熱待查；②第一階段初篩；③第二階段特異性檢查；④治療（包括對症治療及診斷性治療）。見圖1。

（一）判斷是否屬於經典型發熱待查

1．發熱病程：持續超過3周。一大部分急性發熱原因不明，缺乏診斷及定位定性線索的患者為病毒感染，這些患者一般情況良好，實驗室檢查缺乏特異性陽性結果，此時盲目擴大檢查範圍亦無法提高診斷效率。常見的病毒感染3周內有自愈傾向，故發熱待查的病程時間定義為超過3周。

2．體溫：口腔測體溫至少3次>38.3℃或至少3次體溫1 d內波動>1.2℃。病程超過3周，口腔測體溫>華氏101。F（相當於38.3℃）為發熱待查，不超過10°F為低熱待查。低熱待查與發熱待查病因不同，部分年輕女性低熱待查患者，病程可長達數年，一般情況良好，多次檢查未發現陽性結果，可能為植物神經功能紊亂。

3．既往疾病史：無免疫缺陷相關疾病史，無抑制藥物應用史。免疫缺陷人群的發熱病因與經典型發熱待查有明顯不同，需警惕與免疫功能缺陷相關性機會感染或腫瘤。

4．檢查：經過至少1周在門診或住院的系統全面的檢查仍不能確診。系統全面的檢查包括：血常規、尿常規、糞常規十隱血、肝功能、腎功能、電解質、

血培養（3次不同部位不同時間抽取）、胸部X線片和腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎），仍未明確病因。

建議3：經典型發熱待查的診斷需結合病程、體溫、既往疾病史，特別應注意的是，患者應為完善系統全面檢查後仍不能確診的患者。

建議4：系統全面的檢查應包括：血常規、尿常規、糞便常規十隱血、肝功能、腎功能、電解質、血培養（3次不同部位不同時間抽取）、胸片和腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。

（二）病因初篩（第一階段）

第一階段可在門診或住院完成，需完善病史採集、體格檢查和符合當地醫療水平的無創實驗室及輔助檢查。

1．病史採集：詳細而有質量的病史採集是發現診斷線索的首要步驟，先按疾病發展順序詢問病史，然後針對重點線索追溯。一些關鍵病史往往因患者記憶不清而表述偏差，需反覆核實。重視以下幾點情況：

(l)判斷是否為持續發熱 患者必須同時滿足發熱待查定義中熱程和體溫變化的要求，發熱應該為其主要臨床表現，與疾病進程密切相關。有些患者雖病程長，但發熱僅為一次，不能以發熱待查的診斷思路來考慮。

(2)記錄熱程 熱程長短對發熱待查的病因分類診斷具有極大的參考價值。一般來說，熱程短（數週），有乏力、寒戰等毒性症狀者，在抗菌藥物應用、病灶切除、膿腫引流後發熱即終止，全身情況也隨之改善，有利於感染性疾病的診斷。如熱程中等（數月），呈漸進性消耗、衰竭者，以腫瘤多見。熱程長（數年），無毒性症狀，發作與緩解交替出現，有利於結締組織病的診斷。

(3)判斷熱型 隨著臨床上解熱鎮痛藥、糖皮質激素及抗菌藥物的普遍應用，典型的熱型例如：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱等已很少見，但仍需仔細詢問發熱規律。一些特殊熱型有一定的診斷提示意義，例如：Pel-Ebstein熱往往可見於一些霍奇金淋巴瘤患者中，隔日熱或三日熱考慮瘧疾可能。

(4)按系統順序詢問伴隨症狀 發熱的伴隨症狀有重要的診斷參考價值。初學者為防止遺漏，可按照系統順序逐一詢問：①常見全身症狀：畏寒、寒戰、出汗、消瘦、皮疹、皮膚顏色改變；②呼吸系統：咳嗽、咳痰、咯血、氣急、胸悶、胸痛；③消化系統：納差、吞嚥困難、噁心、嘔吐、嘔血、口腔及肛門潰瘍、咽痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便；④循環系統：心悸、早搏、水腫；⑤泌尿生殖系統：尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困難、腰背痠痛、月經、生殖器潰瘍、生殖器水腫；⑥內分泌系統：多飲、多食、多尿、生長髮育、毛髮生長、男性乳頭髮育；⑦血液系統：瘀點、瘀斑、淋巴結腫大；⑧運動系統：肌肉痠痛、骨痛、肌無力、關節疼痛、關節僵硬；⑨種經系統：頭痛、頭暈、癲癇、意識喪失。

根據症狀與體徵的特點做出相應的診斷，陰性症狀也需記錄，可起到鑑別診斷的作用。部分伴隨症狀提供的診斷線索見表3。

(5)獲取所有外院相關檢查結果 根據病史詢問的病程進展，觀察輔助檢查結果動態變化，必要時製作治療一療效觀察表格，例如：腦脊液治療觀察表，血常規觀察表等。部分有創檢查可要求借閱標本，重新讀片。影像學資料需要按順序排列後，親自閱片，疑難者請放射科專家會診。患者的成系列資料可能對於診斷提供線索。

(6)瞭解相關病史 患者的既往史與個人史非常重要，特別是一些流行病學史對於感染性疾病意義重大，往往是診斷的關鍵，例如：布魯菌病多見於從事畜牧業（尤其是為動物接生）的人群中；同性戀者及靜脈藥癮者的發熱待查常以艾滋病或合併機會性感染的可能性較大；冶遊史需考慮性傳播疾病；有生食習慣者需考慮寄生蟲疾病。另外需注意瞭解既往發熱病史、用藥史、外科手術史、輸血史、動物接觸史、職業史、業餘愛好史及旅遊史等。部分特殊個人史提供的診斷線索見表2。

2．全面的體格檢查

(l)測量體溫 在對發熱待查患者著手進行觀察前，首先必須確定患者是否發熱。必要時可進行直視下口腔與直腸溫度網時記錄，有少部分患者為偽裝熱。每天至少測體溫4次，可以為每日6：00，10: 00，14: 00，18: 00，根據需要可每2～4 h 1次，測得38℃以上體溫時30 min複測。測量體溫需注意測量方法及換算，並予以相應記錄。體溫換算約為：肛溫-0.5℃一口溫一耳溫+0.4℃一腋溫+0.5℃。測量體溫時可以同時測量心率，一般情況下，體溫每升高I℃，心率加快10～15次／min。若出現心率未相應增加，需考慮相對緩脈或是偽裝熱。考慮中樞發熱時，可同時測量多部位體溫，例如口溫十肛溫，雙側腋溫十肛溫等，不符合體溫測量換算規律需考慮中樞體溫調節障礙，左右側體溫不一致等需考慮下丘腦綜合徵。

(2)細緻有重點的入院體檢 發熱待查的人院常規體格檢查應做到細緻，並根據獲得的病史有所重點檢查。勿遺漏以下重要體檢部位：眼瞼、皮膚、甲床、顳動脈（老年人）、口腔（潰瘍、牙齦）、淺表淋巴結（滑車）、乳突／副鼻竇壓痛、心臟雜音、肝脾觸診、外陰及肛門、“4”字徵、神經病理徵及腦膜刺激徵等。男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及肛指均應列為發熱待查體檢常規。部分體檢線索對應可能疾病見表4。

(3)每日常規觀察 包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經系統等。要重視新出

現的尤其是一過性的症狀和體徵，並據此完善有關的檢查，對確診可有相當重要的意義。

3．根據病史和體檢的結果完善輔助檢查：

對所有發熱待查患者按照全部病因進行篩查是不現實的，不但加重了社會與患者的經濟負擔，也使一些本來可以簡單診斷的病例複雜化。因此，仔細詢問病史，體格檢查，按照發熱待查診斷思路，尋找診斷線索是非常重要的。診斷與鑑別診斷思路為根據PDC分析：①鑑別感染性疾病與非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常見感染部位包括肺部感染、尿路感染、腸道感染、膽道感染等，多具有對應的局部症狀，尤其不要遺漏感染性心內膜炎、結核病、局灶感染等；③非感染性疾病分為腫瘤性疾病，結締組織病及其他類疾病，多為全身累及，少局部定位表現，需根據臨床表現、實驗室及輔助檢查推論。腫瘤中最常見的為淋巴瘤，結締組織病中最常見為SLE、成人still病等，其他類疾病中包括藥物熱等。根據可能的診斷，進入第二階段特異性檢查。

若未獲得診斷線索，可進行發熱病因的初步非特異性篩查以提供有用的病因診斷線索。適合作為發熱待查非特異性輔助檢查的項目多為價格便宜、較為普及、敏感性較高、無創或創傷極小的檢查，建議檢查項目包括血常規、尿常規、糞便常規十隱血、肝功能、腎功能、電解質、外周血塗片、甲狀腺功能、

乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養3套（需氧瓶十厭氧瓶）、中段尿培養十菌落計數、降鈣素原、DIC全套、紅細胞沉降率、C反應蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類（T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷細胞）、自身抗體譜、腫瘤標誌物、HIV、RPR、TPPA、標準心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結超聲、胸部CT平掃。

應用非特異性檢查結果的線索時應注意：①非特異性檢查異常指標偏離正常範圍的程度越大，對病因診斷的提示價值越大；②非特異性檢查的結果在提示診斷線索的同時也能夠作為排除某些疾病的線索；③非特異性檢查線索需要綜合流行病學、病史、體格檢查中的線索，綜合分析，歸納出最可能的病因診斷方向。部分非特異性輔助檢查提供線索的病因診斷提示見表5。

4．特殊臨床表現可提供的診斷線索

(l)伴皮疹皮疹 是發熱待查患者的重要伴隨體徵，很有可能為發熱待查的病因診斷提供重要線索。在發熱待查中，幾乎各種疾病均可伴隨皮疹的臨床表現，包括：①感染性疾病，如EB病毒感染、傷寒、感染性心內膜炎等；②非感染性炎症性疾病，如SLE、皮肌炎、成人still病等；③腫瘤，如淋巴瘤等；④其他，如藥物熱等。臨床醫師應熟悉各種類型的皮膚損害，關注皮疹的分佈及其與發熱過程和其他症狀的相關性。

皮疹形態學在發熱待查病因鑑別診斷中有一定的意義：結節型皮疹常見於分支桿菌感染，侵襲性真菌感染，惡性腫瘤等；瘀點／瘀斑可見於感染性心內膜炎和一些血液系統疾病等；蕁麻疹可見於急性血吸蟲病和藥物熱等疾病；皰疹／大皰型皮疹可見於假單胞菌、鏈球菌、奈瑟菌、弧菌等感染及藥物熱等疾病；斑疹／丘疹型皮疹可見於各個細菌性、病毒性感染疾病，也可見於非感染性炎症性疾病、腫瘤或藥物熱等疾病。見表6。

(2)伴淋巴結脾腫大 臨床上將脾臟腫大分為輕、中、高度腫大。肋緣下剛觸及至肋下3 cm以內屬輕度腫大，3 cm至臍水平位置為中度腫大，超過臍水平則為高度腫大或稱巨脾。引起脾大的機制有感染性、充血性、免疫反應、血液系統疾病、局部佔位5類。見表7。

淋巴結腫大分為侷限性和全身性。侷限性淋巴結腫大累及一個引流區域，常由該引流區域組織或器官的非特異性炎性反應引起，也可由對應引流部位的惡性腫瘤淋巴道轉移而來，貓抓病、Castleman病、組織細胞增生性壞死性淋巴結炎均可見侷限性淋巴結腫大。全身性淋巴結腫大指至少兩個及以上非毗鄰區域的淋巴結腫大，感染病原體直接侵犯或感染所致免疫反應，過敏或自身免疫性疾病，腫瘤性疾病侵犯，淋巴結髓外造血，這些原因均可導致全身性淋巴結腫大。見表8。

(3)伴肝功能異常 發熱待查伴肝功能異常時，應從以下幾個方面考慮：

①以發熱伴轉氨酶異常為主要表現：發熱可以是病毒性肝炎的前驅症狀，但是熱程往往達不到不明原因發熱的診斷標準。應注意，傳染性單核細胞增多症常熱程偏長。此外，慢性活動性EB病毒感染、鉅細胞病毒感染、傷寒、Q熱，鉤端螺旋體病和血行播散性結核可以表現為發熱伴肝酶異常，血行播散性結核伴肝酶異常或肝活組織檢查發現有肉芽腫性肝炎可以明確診斷。非感染性疾病常見為自身免疫性肝炎、藥物性肝炎（如超敏反應綜合徵）、淋巴瘤和朗格漢斯組織細胞增生症。過去認為肝活組織檢查是不明原因發熱的一個篩查方法，但是近期研究發現其作用有限，而且肝功能異常的程度不能預測不明原因發熱中肝活組織檢查陽性率。鑑於肝活組織檢查是侵襲性檢查，存在一定併發症，甚至可導致死亡，因此不推薦做為常規篩查項目，除非懷疑是由肝臟疾病引起的不明原因發熱，如自身免疫性肝炎等，則有指徵行肝活組織檢查。

②以發熱伴膽紅素升高為主要表現：發熱和黃疸同時出現不一定必須有因果關泵，如有隱源性肝硬化基礎的患者在嚴重的感染性疾病時可出現肝功能失代償；或者患者長期酗酒、在酒精性肝病的基礎上合併結核或大葉性肺炎，可以同時出現發熱與黃疸。根據黃疸的病因，發熱伴膽紅素升高可分以下3種：

a．肝前性黃疸：主要病因為溶血，許多致病源（瘧疾、產氣莢膜梭狀芽孢桿菌等）都可以引起溶血，可出現紅細胞計數下降、網織紅細胞增多、乳酶脫氫

酶升高和非結合膽紅素增加。鐮狀細胞性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏或陣發性睡眠性血紅蛋白尿的患者可以在感染時出現溶血危象。

b．肝細胞性黃疸：感染性疾病中肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌、脆弱類桿菌、大腸埃希菌或鏈球菌引起嚴重的血流感染時常有黃疸，可伴血小板減少和腎功能損害，易誤診為血栓性血小板減少，實為膿毒性栓塞。局部細菌感染，如闌尾周圍炎或憩室炎性膿腫以血流栓塞的形式通過間質靜脈和門靜脈引起血源性播散，可出現門靜脈炎伴多發肝內膿腫。它不伴有膽道系統改變，臨床上表現為肝大伴黃疸，發熱、寒戰和右上腹疼痛。這些症狀也是肝膿腫的典型表現。肝膿腫可以由血流感染、腹外傷或自發性引起。少數多發性肝膿腫可以沒有局部症狀，只表現為不明原因發熱。最重要的診斷依據是影像學檢奎，也可有針對性的進行細針穿刺活組織檢查。細菌培養最常見的是肺炎克雷伯菌、鏈球菌、厭氧菌及腸桿菌科細菌。寄生蟲感染中主要是阿米巴肝膿腫，膿腫通常比細菌性更大，膿腫的革蘭染色和培養陰性，很少能發現滋養體，但抗體檢查陽性。肝毒性藥物引起發熱伴黃疸主要見於異煙肼、利福平、氟烷和甲基多巴等。

c．肝後性黃疸：主要由膽道疾病引起。生物化學檢查可出現結合膽紅素增加，膽汁淤積，尿中出現膽紅素，B超、上腹部增強CT、磁共振胰膽管成像

( MRCP)、內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)和必要時胰腺導管以及經皮經肝膽道系統造影檢查對確診有重要意義。其中常見的疾病有膽管炎，是膽總管結石的一種嚴重併發症，同時可以常伴膽總管的部分或完全堵塞。與腫瘤或膽道狹窄引起的堵塞不同之處在於持續的膽總管結石常常引起上行性感染（發熱、寒戰、右上腹痛、黃疸，和病史中有上腹絞痛支持膽管炎）。除了膽管炎外，膽囊炎伴有膽道結石或膽總管水腫時可以出現黃疸；胰腺炎的胰頭水腫也可引起膽汁淤積。膽管炎與膽囊炎的病原體主要包括腸杆科細菌、腸球菌和厭氧菌。此外，片吸蟲病也可以引起肝後性黃疸。肝片吸蟲首先引起間質性肝炎、轉氨酶增高．肝腫大和嗜酸性粒細胞增多症，隨著病程發展可以出現肝後性黃疸。

(4)伴血小板減少 發熱伴血小板減少的病例在臨床中並不少見，原因既可能是感染性疾病也可能是非感染性疾病。急性發熱伴血小板減少的病例以感染性疾病為多見，包括流行性腦膜炎和其他細菌引起的敗血症，鉤端螺旋體感染，立克次體感染，瘧疾以及病毒感染（包括登革熱，新型布尼亞病毒感染，腎綜合徵出血熱，黃熱病，拉撒熱，裂谷熱以及埃博拉和馬爾堡病毒感染），上述疾病多呈現為急性感染病程，很少遷延。

隨著病程時間的延長，在始終不能明確診斷的發熱待查病例中，感染引起的發熱合併血小板減少的機率明顯下降，腫瘤以及風溼／非感染性炎症疾病的比例大大上升。病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多發性骨髓瘤，EB病毒感染，CMV感染，酒精性肝硬化，藥物熱（例如萬古黴素既是藥物熱的常見原因，也是免疫性血小板減少的常見原因），結節性多動脈炎／小動脈炎，SLE，巴貝蟲病，埃利希體病，布魯菌病，迴歸熱，粟粒性結核，組織胞漿菌病，內臟利什曼原蟲病等。上述疾病雖並不少見，但僅以血小板減少作為伴發臨床表現的卻不多見。一般還有其他的伴發症狀。見表9。

(5)伴關節肌肉病變 關節疼痛在發熱待查中十分常見。最常見的風溼病是一大類以關節、骨、肌肉為主要症狀，可累及內臟器官的異質性疾病。其中，瀰漫性結締組織病為系統性自身免疫病，常有發熱、關節痛、肌痛。有的以累及大關節為主，有的累及外周小關節；有的引起骨質破壞，有的為非侵蝕性關節炎等等。而血清陰性脊柱關節病，伴骶髂關節炎、脊柱炎、附著端炎，可發展為脊柱強直。感染性疾病中，病原體不僅可直接損害關節引起感染性關節炎，尚可因感染病原體後引起免疫反應導致組織損傷，也稱反應性關節炎。而某些代謝異常和內分泌疾病及血液系統腫瘤也有關節疼痛的表現。因此在詢問疼痛時，應注意疼痛是位於關節還是關節外組織。關節疼痛的誘因、起病形式、部位、數量、性質、有無腫脹、伴隨症狀等特點有助於診斷和鑑別診斷。各種疾病的關節疼痛亦有其特異之處，見表10。

建議5：完善的病史採集需包括完整的熱程記錄、熱型分析、伴隨症狀、外院檢查結果及詳細的病史。

建議6：體溫監測應保證每天至少4次，考慮中樞系統發熱發熱時，可同時測量多部位體溫。

建議7：需每日觀察評估一次患著的一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經系統等。對新現

的尤其是一過性的症狀和體徵，一定要引起重視。

建議8：建議第一階段篩查項目需包括血常規、尿常規、糞便常規十隱血、肝功能、腎功能、電解質、外周血塗片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養3套（需氧瓶十厭氧瓶）、中段尿培養十菌落計數、降鈣素原、彌散性血管內凝血全套、紅細胞沉降率、C反應蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群分類（T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷細胞）、自身抗體譜、腫瘤標誌物、HIV、梅毒RPR和TPPA、標準心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結超聲、胸部CT平掃。

（三）針對性檢查階段（第二階段）

經過第一階段的初篩，部分患者明確診斷；部分患者可獲得診斷線索，進入第二階段，進一步針對性選擇所需特異性檢查，見表11。第二階段的檢查較為複雜，部分為有創且費用較貴，建議住院期間完成。在制定檢查策略時，應注意兩個原則：①特異性高；②從無創到有創。

1．PDC引導下的特異性有創檢查：在發熱待查伴淋巴結腫大的患者中，淋巴結活組織檢查較淋巴結穿刺雖刨傷範圍大，但更易獲得特異性結果。應儘量避

免行頸前、腋窩或腹股溝淋巴結活組織檢查，這些部位淋巴結病理結果常診斷價值不大。相比之下，頸後、鎖骨上或滑車上淋巴結更具診斷意義，臨床上體

檢時需特別注意；肺門、縱隔或腹膜後淋巴雖活組織檢查診斷價值高，但創傷大，若病情允許可延後。

當懷疑感染性心內膜炎、傷寒／腸源性發熱等感染性疾病時，血培養陰性時，骨髓培養可提高陽性率，仔細閱讀骨髓塗片可發現巴貝蟲、組織胞漿菌、利什曼原蟲、瘧疾等病原體。如疑有血液系統疾病骨髓累及，骨髓塗片、骨髓活組織檢查病理及骨髓流式細胞檢查均具有診斷價值，建議一次完成，減少重複創傷。

在診斷困難的患者中，由於病灶分佈的不均一性、病程進展等原因，多次重複的有創檢查對於診斷是必要的，需提前告知患者。

2．正電子發射計算機X線斷層掃描技術

(PET-CT)在發熱待查診斷中的應用：在常規的輔助檢查不能獲得明確的線索時，可以考慮應用一些成本較高的全身性影像學篩查，以獲得隱藏的發熱病因線索。氟-18-脫氧葡萄糖(18 F-FDG) PET-CT在發熱待查中的地位也逐漸被重視。PET-CT/PET-MRI結合了PET和CT或MRI的功能，不僅可全身掃描，還可同時提供病灶的功能改變和形態改變，很好地彌補了CT或MRI的不足。發熱待查應用PET-CT檢查的診斷效率、路徑、經濟學價值以及結果評估仍有待大樣本量分析驗證。陽性PET結果具有較大的病灶指向性意義，但陰性結果

未必“無用”。長期隨訪發現，經過前期檢查無診斷依據，且PET-CT陰性患者多數預後良好。因為費用昂貴，對於哪一類發熱待查患者採用PET-CT/PET-MRI檢查仍是爭論焦點。目前建議將其置於發熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者。在國內，由於常規檢查不完善、PET-CT/PET-MRI結果判定不統一、臨床醫師對於輔助檢查結果高度依賴等原因，需非常謹慎，避免將PET-CT/PET-MRI作為發熱待查的常規檢查手段。

PET結果依賴於is F-FDG的攝取，為獲得滿意的成像效果需做到以下幾點：①檢查前不應用可能影響到糖代謝的藥物，例如糖皮質激素等；②檢查前空腹及停止補液治療至少6h；③糖尿病患者需調整好血糖水平，檢查前需檢測隨機血糖。

建議9：第二階段檢查措施需注意兩個原則：特異性高和從無創到有創。

建議10：在診斷困難的病例中，必要時可多次重複有創檢查，以獲取臨床線索。

建議11:不推薦PET-CT/PET-MRI作為所有發熱待查的常規篩查手段。PET-CT的意義在於指示可疑病灶部位，為下一步的檢查指明方向，不能僅憑PET-CT的結果做出診斷。

1．體溫控制

(l)體溫≤39℃的發熱 維持水、電解質的平衡而無需處理發熱。退熱治療會干擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關係（如相對緩脈）等，不但影響診斷及對預後的判斷，更影響對治療效果的評估。發熱被認為是機體重要的防禦機制，無論是物理降溫或是藥物退熱都會減少甚至消除炎性介質的合成，減弱機體的防禦過程所必須的。此外，遐熱治療亦有不良反應。物理降溫通過皮膚的熱傳導、對流和蒸發加速熱量的流失，可引起寒戰，血管收縮，冠脈痙攣和反射性的低體溫。退熱藥物使用可引起體溫驟然下降伴大量出汗，易導致虛脫或休克。同時退熱藥物常有一定肝腎毒性，存在胃腸道出血的風險。

(2)>39℃的過高溫或高熱持續時間過長 過高熱除了增加代謝率外，還可引發過度免疫反應，引起酸鹼平衡紊亂、細胞蛋白變性、組織缺氧和多系統損傷，甚至出現意識改變（如意識模糊、定向障礙、癲癇等）。此時應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39℃以下；同時維持水電解質的平衡，對症治療予以鎮靜、抗癲癇。此時，不推薦在體溫調控機制正常時單獨使用物理溫。原因是會增加產熱、代謝率和氧耗，僅推薦在退熱藥物下調體溫調定點時聯合使用。對於>40℃或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的超高熱患者，可在應用退熱藥物的基礎上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚後使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發，以達到快速控制核心體溫、保護臟器的目的。

2．診斷性治療：臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據時，在不影響進一步檢查的情況下，可進行診斷性治療從而根據所得療效做出臨床診斷。例如，對於有流行病學史，疑為瘧疾的患者，若多次血塗片或骨髓塗片中未能查見瘧原蟲，可試用抗瘧疾藥物進行治療，治療成功後可做出瘧疾的臨床診斷。對於疑為結核感染的患者，也可進行診斷性抗結核治療。但需要指出的是對結核疑似患者進行診斷性治療時觀察時間應足夠長，一般以3～4周以上為宜，期間需注意抗結核藥物的不良反應和病情的變化。其他如阿米巴性肝膿腫等疾病也是常見的可以採用診斷性治療的病種。必須指出，診斷性治疔應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物，劑量應充足並完成整個療程，無特殊原因不得隨便更換治療藥物。只有這樣，診斷治療有效後方可作為臨床診斷的依據。

3．抗感染藥物的使用：在經典型發熱待查中，抗感染藥物的使用應嚴格基於臨床病原學證據。在不能獲取病原學證據但臨床高度懷疑感染的情況下，臨床醫師需分析可能的感染部位，並進行經驗性的病原學判斷，嚴格把握抗感染藥物使用指徵。可在必要的實驗室檢查和各種培養標本採取後，根據初步臨床診斷予以經驗性抗感染治療。

目前在發熱待查的臨床實踐中，存在著抗菌藥物濫用的現象。不僅造成經濟上的巨大浪費、病原學檢查的陽性率下降，還可以導致藥物不良反應、藥物熱、二重感染、產生耐藥菌等情況，對原發病的正確診斷造成干擾。所以，在發熱待查的臨床實踐中，抗感染藥物的應用不應作為常規診斷性治療的手段，對於臨床懷疑感染性發熱的患者，應積極留取標本，完善各項必要檢查，尋找病原學依據。

4．糖皮質激素的應用：糖皮質激素對於感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而對包括感染、結締組織病、腫瘤在內的大多數病因引起的發熱待查都具有良好的退熱作用。此外，激素還可擴張血管，改善微循環．增強心肌收縮力，提高機體對細菌內毒素的耐受力，可用於休克、多器官功能衰竭及嚴重炎症反應綜合徵等治療。但由於療效顯著，基層醫院在發熱患者中濫用激素的現象日益嚴重。激素的濫用不但改變了原有的熱型和臨床表現，使診斷更加困難，長期應用還會使潛在的感染性疾病播散或誘發二重感染，延誤必要治療。因此，原則上不主張在病因未明的發熱患者中使用激素，尤其不應作為退熱藥物使用。

5．長期隨訪：4. 7%-19. 2%的患者經系統全面地評估後仍不能診斷。對部分症狀輕微，經過詳細檢查仍不能明確病因的發熱待查患者，可在專科門診進行長期隨訪，觀察病情變化，部分患者需要非甾體類抗炎藥控制症狀。若出現新的線索需重新人院按發熱待查流程評估。部分觀察患者長期病情無進展，預後良好。

建議12：對於體溫≤39℃的發熱，建議維持水、電解質的平衡而無需處理發熱。

建議13：對於體溫在39～40℃的發熱，應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39℃以下；同時維持水電解質的平衡。不推薦在體溫調控機制正常時單獨使用物理降溫。

建議14：對於體溫>40℃的發熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的患者，可在退熱藥物的基礎上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚後使用風扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發。

建議15：診斷性治療應侷限於瘧疾、結核感染等可憑藉療效做出臨床診斷的特定疾病，不應作為常規治療手段。

建議16：抗感染藥物的應用不應作為常規診斷性治療的手段。

建議17：原則上不建議在病因未明的發熱患者中使用激素，尤其不應作為退熱藥物使用。

執筆者：張文宏，李太生

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內容來自中華傳染病雜誌2017年11月第35卷第11期