劉禹祺---
保險公司調查病史記錄一般是在對出險情況有異議的時候才會調查，正常情況都是投保人或者被保險人提供就可以了。
第一、購買保險的時候
我國大陸的所有保險公司採取的都是詢問告知原則，就是在投保的時候，保險公司會對關鍵的一些投保信息和身體健康通過投保書上的調查問卷實行詢問告知。
保險公司問什麼你回答什麼就可以了，必須如實回答。尤其是購買疾病類保險的產品，必須要如實告知，這個決定是否可以承保以及以後的理賠。
如果有既往病史，如實告知之後，保險公司會下核保通知書，要求提供詳細病例資料。提供完畢之後，會由保險公司決定是否承保或者是以什麼樣的條件承保。
在投保前，保險公司是不會主動去醫院等相關機構調查客戶的病史情況，保險公司沒有權利也沒有義務做這個事情。
第二、發生保險理賠的時候
正常情況下，疾病或者是醫療險發生理賠必須要提交的資料就包括出險病例，如果病例裡面已經寫明有既往病史並且對承保有重大的影響的，保險公司才會啟動病史調查。
最常規的就是從醫院裡面調查病例，現在的病例是永久儲存的，只要拿著公司的相關證件和資料，就可以去醫院調取。
然後就是相關的體檢機構，一般都是從比較出名的體檢機構進行調查，體檢機構也會配合調查，病史一目瞭然。
社保中心，這要是看是否有既往的在社保有報銷記錄的，是因為什麼原因報銷的。現在部分地區開始對社保醫療卡購買藥物的記錄也做調查。
保險公司，其他的同業保險公司進行取證調查，看看是否有相關的理賠記錄或者是投保拒保記錄。
上面這些一般都是由保險公司的理賠調查人員進行調查。如果遇上特大的或者是調查比較疑難的，保險公司會委託調查公司進行調查取證。
調查公司的調查非常的專業，基本上會將所有的既往病史全部調取出來，如果確實存在逆選擇的情況，保險公司非常有可能以未如實告知而拒賠。
老炮認為，保險是一個最大誠信合同，不要期望做不如實告知進行逆選擇。最好的方式就是在投保的時候做如實告知，等待保險公司的核保結果。如果沒有如實告知，在未來發生因為未如實告知項而發生的保險理賠，尤其是短期的理賠，保險公司肯定會重點調查。
保險老炮
這一講，咱們說兩個案例。
頭一個案例，客戶姓劉，他買了兩份保險，買保險的時間一個是2009年6月18日，一個是2009年12月2日，這兩份保險都是兩全保險，什麼叫兩全保險？就是活著能賠錢，死了也能賠錢的生死兩全。保費分別是20142元和55950元，兩份保險都是健康告知，一切正常，並且沒有體檢，標準體承保。
轉過年來的2010年4月26日，被保險人劉某，肚子疼，在新樂市的某醫院就診，一下就查出了肝癌，肝破裂，經過了種種的治療，沒治好。2010年7月17日身故。您要聽過我的前兩講，作為一個核保也好，理賠也好，您肯定是有感覺了，這客戶他的特點就是投保之後沒多久就發生事故了，你看兩張保單，2009年投保的，一個6月一個12月，2010年的4月就已經發生了問題了，7月這個人就離開了。即便是第一張保單，也才一年多一點點的時間，這個是短期內出險，那肯定是要調查的，調查什麼呢？
是不是帶病投保嘛？理賠人員採用的是走訪的方式，到了劉某的居住地，並且也到了居住地的醫院去查一查有沒有什麼情況，結果在醫院發現了病歷，這病歷顯示他有二型糖尿病病史15年，高血壓一級病史三年，這兩點咱們多說兩句。糖尿病是怎麼一回事？糖尿病就是血糖太多降不下來，血糖隨著尿排出來。一檢查，尿當中的糖太多了，這就是糖尿病。那為什麼血糖太多呢？人體當中有降血糖的東西，這叫胰島素。
胰島素是由胰島的β細胞分泌的，糖尿病分一型和二型。一型是自身免疫系統造成的，自身的免疫系統產生了錯誤，把β細胞給弄死了，導致胰島素不能分泌，血糖降不下來，這就是一型糖尿病。
二型糖尿病，β細胞還是能分泌胰島素的，但是β細胞分泌胰島素的能力可能下降了，導致胰島素不足，血糖降不了那麼多，或者說β細胞正常分泌胰島素，胰島素的量是夠的，但是自身的機體對胰島素產生了所謂的抵抗性，導致胰島素不能發揮作用，血糖降不下來。
現實當中90%都是二型糖尿病，這個客戶劉某就是二型糖尿病，而且有五年的病史，另外還有高血壓一級病史三年。
高血壓分三級，第一級是很輕的，這時候機體沒有任何的器質性病變，只是單純的高血壓；二級可能就有一些變化了，比如說左心室肥厚，心腦腎損害，但是功能 還是在代償狀態，就是還能發揮功能；如果到了三級，就可能有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭，已經進入了失代償期，這時候隨時可能有生命危險。
怎麼理解“代償”這兩個字？代償就是身體當中某一個器官發生了損害，但是機體還能調動一些周邊的功能來彌補，就相當於有替補隊員。“失代償”就是替補隊員都不行了，比如說慢性肝功能衰竭失代償期，這就是重大疾病保險當中保的一種疾病。
客戶是09年投保的，10年出險的，可是調查發現客戶有兩個病史，分別是五年，還有三年，這就說明是投保之前的情況，這個告知就有問題了，不如實告知！在保險實務當中不如實告知，對於投保到底有沒有影響呢？不一定！要看不如實告知的內容是不是足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的。保險法第16條第二款有明確的規定：
投保人故意或者重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
也就是說不如實告知，如果造不成這種影響，不影響保險人，也就是保險公司決定是否承保或者是否提高費率的，那保險公司還是不能解除合同的。
本案當中的二型糖尿病病史五年，高血壓一級病史三年到底影響不影響保險公司承保或者提高費率呢？這需要再次核保！在實務當中這叫二次核保，把這些材料補充上去，讓核保人員再核保一次，核保的結論是什麼呢？拒保！ 也就是說這兩點足以影響保險人是否同意承保，保險人是有權解除合同的，可是客戶都已經出險了，此時這個保險公司是該怎麼做呢？是要解除合同嗎？依據我的經驗來看，保險公司的實務當中通常不會這麼武斷。
比如說這個案例，保險公司又進一步調查，調查什麼呢？調查客戶的投保經過，也就是看看客戶的投保動機，結果發現這是一個銀保產品，也就是在銀行銷售的，而且這個銀行網點在郊縣這個銀行網點並沒有保險公司的工作人員，而且客戶已經身故了，所以沒有辦法知道當時的投保經過是怎樣的，那麼從最大善意的角度來看，認定客戶並非故意不如實告知。
如果不是故意的，這就叫過失不如實告知，過失不如實告知跟故意不如實告知有什麼區別呢？同樣是保險法第16條當中有明確的規定，故意不履行如實告知義務，合同解除前發生的保險事故，保險公司不承擔責任，而且不退還保險費。
故意不履行如實告知義務對於合同解除前發生的保險事故，保險公司承不承擔保險責任，要不要退還保險費呢？
分兩種情況，就是不如實告知的內容，對保險事故的發生有沒有重大影響，如果有，保險公司不承擔責任，但應該退還保險費；如果沒有，保險公司還要承擔保險責任。頭一步已經認定了客戶並非是故意不履行，而是過失不履行如實告知義務，這起碼就保證了客戶至少能拿回保險費，客戶已經不虧了。
另外保險公司的理賠人員從醫學的角度分析認為客戶的這個病史，二型糖尿病、高血壓一級等雖然說影響承保，但是跟客戶最終發生風險的原因肝癌肝破裂並沒有直接關係，不構成重大影響，因此保險公司對於合同解除前發生的保險事故還是應當承擔責任的，所以最後這兩張保單實際履行了身故保險金，履行身故保險金之後保險公司的合同終止了，因此就不用再解除合同了。
如果說客戶過失不履行如實告知義務，但不履行如實告知跟保險事故沒有重大影響，保險公司承擔了保險責任，可是合同還有效，保險公司這時候可以以客戶沒有如實告知為由解除保險合同。
本案當中是因為賠了身故金之後合同就終止了，就沒有解除合同這回事了。如果說客戶買的是一個重疾險，重疾險發生了輕症，但客戶有不如實告知，可是不如實告知這一項跟這個輕症又沒有什麼關係，保險公司賠償了輕症保險金之後可以解除合同，後邊的重症的責任就不用承擔了，這也是合法的。
這是今天的第一個案例，客戶沒有如實告知，但仍然獲得了理賠。
再說說今天的第二個案例，這個案例有點複雜，而且很有意思，客戶姓徐，2008年11月29日買的保險，什麼保險呢？終身壽險保額5萬，附加了重疾5萬，另外附加住院費用醫療保險保額10500，住院津貼醫療保險保額50塊錢一天。2008年11月29日投保，2009年4月25日客戶就來理賠了，理賠的病歷是在省中醫院第一附屬醫院治療的，治療的病歷上面顯示，1月前因濃血便曾於省人民醫院就診，查結腸鏡為潰瘍性結腸炎，住院治療半個月。
我們來捋一捋，2009年4月的理賠的病歷是省中醫院一附院的，在這兒住院理賠，但是在這個病歷當中顯示客戶曾經在省人民醫院就診，這次理賠的理賠人員也去調查了，到省人民醫院調查，結果省人民醫院的工作人員說不接待保險公司，也就是保險公司的調查，省人民醫院一概不開放，為什麼不開放呢？後來才得知原來這家醫院曾經出險過，因為開放給保險公司材料，最後患者到醫院來鬧事的情況。
咱就以小人之心瞎揣測一下那次鬧事為什麼來鬧？省人民醫院到底開放了哪些資料給保險公司？最終這件事情是誰吃虧了？
其實憑良心說，咱們往往說客戶在保險公司面前是弱勢群體。但您要真瞭解這個行業，保險公司才真是弱勢群體，其實不光保險公司，很多服務行業都是弱勢群體，醫院在很多的時候也是。
我做這個專欄還有一個目的就是想讓大家都瞭解一下保險公司究竟是怎麼工作的，只有加深瞭解，才能互相理解，才能更好地溝通。
2009年4月的這次理賠，因為調查陷入了困境，而且客戶還是不斷的催，保險法當中也有對於理賠時效的要求，最終是給客戶進行了理賠。2011年的5月23日客戶又來理賠了，這一次理賠的原因是2011年4月13日至4月20日在省中醫院第一附屬醫院住院治療診斷的疾病——潰瘍性結腸炎。醫院還是中醫院的附屬醫院，病因還是潰瘍性結腸炎，我估計客戶可能覺得第一次理賠都成功了，這一次跟上一次沒什麼區別，正常理賠。
然而事實卻不是如此。第一次理賠成功了，很大原因是調查沒有進行下去，這次又來了，肯定還要調查，醫院調查不下去怎麼辦呢？跟客戶直接聊，乾脆就問你09年那一次理賠你拿的是省中醫院第一附屬醫院的這個病歷過來的，這病歷上顯示你在人民醫院也住過院，你幹嘛不去省人民醫院把那個病歷拿過來一起來理賠呢？你在兩個醫院都住過院，都是同一個病，都有保險，為什麼報一個不報另外一個呢？客戶就說了，說當時在省人民醫院的住院只住了兩天，沒辦出院手續就出院了，所以材料不全，這個理賠就算了，無所謂！
各位，這裡邊就有問題了，不知您還記不記得，剛才我念了一遍09年那次理賠，省中醫院第一附屬醫院的病歷上是怎麼寫的，他是這麼寫的。說1月前因濃血便曾於省人民醫院就診，查結腸鏡為潰瘍性結腸炎，住院治療半個月，而現在客戶說在人民醫院當年只住了兩天。半個月和兩天，差異有點大，並且客戶不辦出院手續就出院，而且還是在有保險可以理賠的情況之下做出這種舉動來，那又讓人懷疑客戶是不是在隱瞞什麼，因為不符合常理。
但是懷疑歸懷疑，證據很重要，省人民醫院不配合調查，證據拿不到怎麼辦呢？有那麼一句話，辦法總比困難多。
我記得有一次我的領導給我們開會，我們有同事反映說要到哪個地方去展業，但是小區進不去，保安攔著怎麼辦？當時我們領導就說了，一個做銷售的要是一道門就把你給攔住了，那你就別做銷售了。
我覺得這句話非常的有道理，尤其是我們這些賣保險的。當然了，不能突破法律的限制，不能討人嫌，但是有一些障礙，我們要想辦法突破。您比如說某高檔小區，我就是想做這個小區裡邊的人的保險，小區又進不去怎麼辦，其實不難，我租個房子我住進去，你保安還能攔著我進嗎？我進去之後在裡邊我還認識不了業主嗎？認識了業主，我還賣不出去保險嗎？
保險公司調查人員也是醫院不配合調查不代表就沒有機會。終於輾轉找到了這個醫院的一個醫生，通過這個醫生查到了病歷，什麼病歷呢？被保險人徐某在2008年4月27日就在省人民醫院檢查出了潰瘍性結腸炎，各位您注意這個時間，2008年4月27日，客戶的投保時間2008年11月29日，這一點足以證實客戶是帶病投保，但是從醫生這裡得到的信息，不能形成有效的證據，沒有真憑實據，你只是聽別人說，憑這個說客戶是帶病投保，顯得有點武斷了，客戶也不能認。怎麼辦呢？還得繼續調查，還真查出來了！怎麼呢？客戶有社保，這個社保是農村合作醫療保險，客戶08年在省人民醫院的住院治療在農村合作醫療那裡報銷過，當時的報銷記錄顯示潰瘍性結腸炎花費醫療費用9290.05元，9000多塊錢，新農合報銷3785元。
至此，本案查到了有效的證據，根據這個證據，客戶帶病投保，而且是故意隱瞞病史，作出拒賠解除合同並不退還保險費的決定。
說到這兒，我不知道有沒有同行提出疑問，您要是沒有，我提示提示您。
您注意客戶的投保時間，2008年11月29日，第一次理賠2009年4月25日，距離投保時間不到半年，沒什麼問題。第二次理賠2011年4月，這可超過兩年了，不是說保險當中有個兩年的不可抗辯期嗎？超過了兩年不可抗辯期，保險公司不得解除合同，發生保險事故的要承擔保險責任嗎？那怎麼這個案例當中保險公司對於兩年之後發生的理賠不但沒有賠，還解除合同，還不退還保險費呢？保險公司是不是違反了保險法呢？各位我告訴您這個還真沒有！為什麼沒有？
因為不可抗辯條款引入保險法之後的實施時間是2009年10月1日，合同簽署時間2008年11月29日，那時候還沒有不可抗辯條款，那是不是意味著在2009年10月1日之前生效的保單都不享受不可抗辯條款？這不是！也享受，但享受的起點是2009年10月1日，也就是說如果想讓不可抗辯條款發生效力，至少要從2009年10月1日開始計算到2011年的10月1日，這才過了兩年。
這個案子的理賠，如果說在2011年10月1日還沒有結案，那麼即使之後發現了客戶故意帶病投保，保險公司還是要理賠的。
人呆
保險公司的調查分為投保前調查、投保後調查和理賠調查幾種。
投保前調查就是客戶投保的時候所進行的如實告知，會進行相應的健康詢問、有無住院記錄、家族史等。
投保後調查是指客戶投保之後，保險公司會在已經投保成功的客戶群體中隨機抽取客戶進行調查住院記錄、社保記錄等等。時間一般是在投保成功兩年內進行。
理賠調查字面理解就是當客戶出現理賠情況時，保險公司會根據客戶的理賠金額和該次住院所發生的疾病進行的調查。最簡單的調查就是理賠時提供該次住院的病例，保險公司去這家醫院進行相應的調查。同時還會去當地社保部門查詢該客戶的社保卡使用情況，查詢客戶是否投保前有其他的住院記錄或購藥記錄。比如這個客戶因為心腦血管原因導致該次住院，但社保卡記錄顯示該客戶長期使用社保卡購買高血壓方面的藥物，那麼這對於客戶的理賠是非常不利的。當客戶的理賠金額比較大上百萬、千萬的時候保險公司可能就會對客戶的經濟情況進行相應的調查，看你的投保金額是否和身價相匹配、是否有高額貸款、是否有騙保嫌疑。另外保險公司也會去一些體檢機構進行調查！
希望我的回答能幫到你
跌落的天鵝
在理賠時，前提是客戶在購買保險進行如實告知，如果沒有如實告知的情況下，保險公司可以根據實際情況進行拒保的。
如果達到理賠標準，保險公司的理賠員會根據客戶需要理賠的項目及診斷醫院，預約確診醫生並進行病理報告的核實，同時會調取相應的就診記錄，聯網查詢通過社保購買藥品的記錄。
對於一些意外險，發生時調查員會進行更細緻的溝通，意外發生的地點、時間、原因，進行周邊人脈的走訪，以防發生騙保的情況。
老梁談保險
通過做保險行業的朋友瞭解到一點，與大家分享。
1、保險公司與部分醫院可能有合作，通過醫院瞭解；
2、會委託第三方機構到理賠人居住地附近的醫藥機構或藥店進行調查。
武漢張鵬律師
查社保信息，調取醫院病歷，走訪社區診所，詢問鄰居街坊。。。。。。
基本上跟警察破案差不多，就看案件的標的和疑點大不大了
雙星的角度
調查委託第三方（專業的核保調查機構）、國家相關政策支持醫療信息互通有無、走訪等等手段非常多。
明險靠普
發生理賠，保險公司一定會調查出險人情況！
能夠獲得上保險之前是否住院？是否有檢查紀錄等！
一旦和本次出險有聯繫，保險公司有權拒絕賠償！
保險創業人
你知道公安破案嗎？就是如此。所以，你帶病投保，可以拒賠的
放大的簽名
出 事了，這也不賠，那也不賠
