本文纲要
1、沉默“杀手”——骨质疏松
2、骨关节炎：关节疼痛、活动受限的防治；服用氨糖软骨素有用吗？
3、维生素D：对乳腺癌患者意义重大
4、一旦骨转移，就“没救了”吗？
5、应用双磷酸盐，注意预防颌骨坏死
转移性乳腺癌（即常讲的乳腺癌晚期）发生骨转移的几率是70%，很多人认为乳腺癌患者的骨健康问题主要是骨转移，却忽略了骨质疏松症、骨关节炎、维生素D缺乏或不足等情况也是“导火索”。
而乳腺癌患者群体由于年龄和用药的特殊属性，更使得骨相关问题“雪上加霜”：
中国乳腺癌的高发年龄在更年期，女性雌激素水平下降，是骨质疏松症的高危人群；
乳腺癌内分泌治疗药物，包括卵巢功能抑制、芳香化酶抑制剂等疗法，会带来骨相关副作用，进一步加剧骨量丢失，增加骨折风险。
那么，如何预防骨转移？一旦骨转移难道就“没救了”？...让我们今天一起来看看！
1
骨质疏松
骨相关问题的防治
首先，我们看一下骨质疏松的病因。骨质主要由「钙」组成，当钙摄入不足，便容易出现骨质疏松。
同时，「雌激素」在骨重塑和修复中具有重要地位，雌激素丢失可能会降低肠道对钙质的吸收，并且在尿液中对部分钙质进行排泄。所以雌激素的缺乏也会带来骨相关风险。
No.1
如何发现骨质疏松？
骨质疏松非常难以发现，临床上有不少病人，在定期的骨密度检测中，被查出患有严重的骨质疏松。尽管他们看起来很健康，年纪只有40多岁，但实际上骨质疏松已经相当地明显。
我们知道，在AI（如：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗当中，很多患者会向医生表示，她们出现了手指僵硬、关节疼痛的症状。但是，这些并不是骨质疏松，或者说缺钙的表现。这其实是因为雌激素水平的迅速降低，所带来的一个「关节水肿」表现。
要准确诊断骨质疏松，建议做骨密度检查，无论是绝经前接受OFS+AI治疗，还是绝经后只接受AI治疗的患者，都推荐在内分泌治疗之前进行骨密度检测，来记录一下骨密度的初始状态。
骨密度检测的是一个叫BMD（骨基质明胶）在骨内的含量，通过对腰椎的第一椎体到第四椎体的骨密度检测，算出一个平均值——T-score（T值），并以此判断是否存在骨量减少。
No.2
骨风险的分级与防治
骨质疏松的判定也是有明确标准的。在骨密度报告中，检测报告会显示Ts评分。医生通常把患者的风险分为
低危、中危和高危。 对于所有患者：进行生活方式上的干预，建议每日应进行至少30分钟中等强度的运动，如步行、慢跑等；进食含钙丰富的食物；戒烟、戒酒；特别注意，防止跌倒和身体猛烈撞击。
骨密度评估低风险：则应适当补充钙剂和维生素D。此外，应坚持每年进行血25-羟维生素D及骨密度检测，并对骨折风险进行评估。
中、高风险：除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物治疗与管理。乳腺癌患者钙剂、维生素D及双膦酸盐治疗剂量推荐方案见表1。
表-1
中、高风险患者应该更加注重钙及维生素D的补充，既能防治骨质疏松，也对乳腺癌的骨转移有一定的预防作用。药物治疗的同时，还应加强骨密度检测频率，建议患者每3～6个月检测1次。
骨质疏松是慢性疾病，需长期治疗，要达到预期效果，必须预防和治疗相结合，在合理用药的前提下，提高人群及患者对骨质疏松的认识，养成良好的生活习惯，提高生活质量。
2
骨关节炎
骨相关问题的防治
乳腺癌伴发骨关节炎常出现于乳腺癌治疗过程中，它与原发性骨关节炎的临床表现相似，以关节疼痛、关节活动受限为主要表现，仅少数关节受累，最常见于膝、髋及指间关节。参照2018年《骨关节炎诊疗指南》，膝关节骨关节炎的诊断标准见表-2。
表2 膝关节骨关节炎的诊断标准
骨关节炎的治疗目标是控制疼痛，减少炎症并保持关节功能。对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者，一般性治疗是首选的治疗方式，具体包括：①适当运动保持关节活动度，尽量避免关节的超负荷运动，如长时间的跑、跳、蹲、爬楼梯和爬山等。②减轻体重，选用适当的行动辅助器械，以减少受累关节负重以缓解疼痛。③配合适当的物理疗法促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解关节疼痛。
疑惑
氨基葡萄糖、软骨素有用吗
氨基葡萄糖类已是骨关节炎的常用治疗药。有些老年人，或亲友推荐，或主动求医生开药，甚或海淘氨基葡萄糖产品。那么，氨基葡萄糖有那么神奇吗？长期服用是否安全？
氨基葡萄糖兼有症状调控和结构调控效应。它是合成关节软骨的基本原料，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可改善关节软骨的代谢和修复能力，保护损伤的关节软骨，同时它也能缓解疼痛症状，改善关节功能，延缓骨关节炎的病理过程和疾病进程。
目前，氨基葡萄糖是欧洲和中国药监部门批准的一个治疗骨关节炎的药物，在美国则是使用较普遍的食物添加剂。
目前市售的以
「盐酸氨基葡萄糖」和「硫酸氨基葡萄糖」两种为主，两者的氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。最好在吃饭时服用，常用每日最低剂量为1500毫克，否则疗效欠佳。国外有专家采用系统回顾法分析了13个氨基葡萄糖治疗骨关节炎的随机对照临床试验。总体而言，安全有效。过敏反应虽较少见，但对甲壳类生物过敏者、哮喘患者要慎用。
另有报道，长期应用氨基葡萄糖可影响胰岛素分泌，或造成胰岛素抵抗。因此，长期使用氨基葡萄糖的患者应监测血糖，患有糖尿病的患者应慎用氨基葡萄糖。但尚无短期服用氨基葡萄糖，出现不良反应的报道。
3
维生素D
对乳腺癌患者意义重大
有研究显示，随着血清维生素D水平的上升，乳腺癌发病风险显著降低。
有报道，新辅助化疗后维生素D水平显著降低，适时进行防治可能有利于骨健康和改善乳腺癌结局。作者对系统治疗后门诊随访的乳腺癌患者检测25-羟维生素D发现，约83.5%的乳腺癌患者存在维生素D缺乏或不足，主要是维生素D不足。维生素D在体外研究中，被证实对乳腺癌细胞具有抑制肿瘤细胞增长、促进凋亡等作用，因此体内维生素D水平，可能与乳腺癌患者的预后有关。
建议：适当晒太阳和体育锻炼。口服维生素D3是维生素D缺乏症的首选治疗方法。摄入足量的维生素D对于维持骨密度至关重要，当维生素D和钙剂一起与唑来膦酸联合使用时，维生素D的建议剂量为400～800IU/d；治疗骨质疏松剂量为800～1200IU/d。
碳酸钙D3片每片含125IU维生素D3，不适宜作为乳腺癌患者维生素D缺乏症的治疗选择。同时，应注意监测血钙和甲状旁腺激素水平，维生素D缺乏或不足，常导致血钙偏低，刺激甲状旁腺增生和功能亢进，根据血钙和甲状旁腺激素水平，可进一步精准指导维生素D和钙剂的补充。
对于部分患者，甚至需给予活性维生素D（如骨化三醇等）才能较快缓解病情。
4
骨转移
并非走入“死胡同”
很多病人在看到检验报告上写有“乳腺癌骨转移”几个字眼后，便像看到了死亡宣判书，抱着“反正生命没多久，要将治病钱为家人省下来”的想法，而放弃治疗。
对此，中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科乳腺病区主任王树森教授强调：“骨转移并非都是终末期，像多发性骨髓瘤、前列腺癌、乳腺癌等肿瘤患者，在发生骨转移后一般有较长的生存期。有的乳腺癌骨转移患者经过持续、规范的治疗后，生活了十几年。”
由于骨转移容易发生在承重骨上，比如胸椎、腰椎等位置。如果没有注意到，或者没有接受正规治疗，极有可能在运动时，或者外力作用下导致脊髓压迫，进而截瘫，到时再进行治疗为时已晚。
提到乳腺癌骨转移的治疗，患者通常想到化疗。其实，除了针对肿瘤本身的治疗，如药物治疗、内分泌治疗、化学治疗（化疗）、放射治疗等，针对骨骼本身的双膦酸盐治疗等也不可忽视。
2014年版《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》指出，一旦确诊恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。双膦酸盐可以抑制破骨细胞，减少抗肿瘤治疗引起的骨丢失，提高骨密度，治疗和预防骨痛、骨损伤等骨相关事件。
5
双磷酸盐
应用期间注意口腔健康
为防治乳腺癌的骨转移，患者通常需要使用双膦酸盐类药物，但一些患者用药后会出现颌骨坏死。德国妇产科协会因此发布提醒，乳腺癌患者需特别注意牙齿健康。
德国妇产科协会介绍说，乳腺癌在发生转移时，常会转移至骨，患者疼痛难忍且易出现骨折。
使用双膦酸盐类药物后，部分乳腺癌患者会出现颌骨坏死症状。虽然其中原因尚不清楚，但一些专家猜测，这些药物尽管有益正常骨组织，但一些受损发炎的骨组织也会受其“保护”，导致骨组织疾病难以治愈。
由于牙齿状况不佳或刚做过大型口腔手术者，更易出现颌骨坏死症状，专家建议：患者在使用双膦酸盐类药物前，尽可能治愈所有牙病，佩戴假牙患者则需注意假牙是否安装合适。在服药前，还需就服药后可能出现的问题，事先与牙医沟通。
专家提醒乳腺癌患者在“护骨治疗”过程中注意口腔卫生，避免口腔炎症，每半年看一次牙医。如必须接受口腔手术，应选择有经验的医生，并及时告知医生，自己正接受何种治疗。
来源 | 若初健康
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