頸動脈斑塊有什麼用？高危斑塊要怎麼看？Lancet Neurol 綜述告訴你，不要只知道狹窄程度啦！
文丨鯨魚
來源丨醫學界神經病學頻道
本文提要
火眼金睛：六種脆弱斑塊的特徵
及時出手：將卒中扼殺在襁褓中
各有利弊：三種影像檢查大盤點
卒中可以分為缺血性和出血性兩種，其中缺血性卒中最為常見，佔比約70%[1]，其中大約有18%-25％的缺血性卒中的原因是頸動脈粥樣硬化引起的血栓栓塞[2]。
為了防範於未然，神經內科、心內科、老年科等一眾科室的臨床醫師都喜歡開個檢查看看頸動脈斑塊。超聲科天天量斑塊、測血流，多普勒一開，屏幕上一會兒紅，一會兒藍；放射科加班加點加機器，重建軟件一點，橫著看、豎著看，就為評估這斑塊。
圖1 頸動脈粥樣硬化
不過，在辛辛苦苦打完報告之後，到頭來最被關心可能還是頸動脈管腔的狹窄程度。這當然無可厚非，目前的許多指南也多根據管腔的狹窄程度作為選擇相應治療的量化標準[3,4]。不過，除了管腔的狹窄程度之外，斑塊其實還有很多“看點”[5,6]——斑塊的許多特徵與卒中風險密切相關，不少特徵意味著應該及時干預。如何接收到這些危險信號？如何選擇適當的手段排查隱患？
圖 2 發表在Lancet Neurology的綜述[7]
最近發表在Lancet Neurology上的一篇綜述[7]為我們提供了答案。
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火眼金睛：六種脆弱斑塊的特徵
斑塊成像是為了跳脫出管腔狹窄程度這一指標，找到能夠預測卒中發生的脆弱斑塊的特徵。綜述中共介紹了六種被認為與卒中風險密切相關的特徵，並通過看圖說話的方式一一做了解讀。
▌ 斑塊內出血
圖3 斑塊內出血的影像學特徵（箭頭指示）
斑塊內出血（intraplaque haemorrhage, IPH）是脆弱的頸動脈斑塊的關鍵特徵之一，與脂質壞死核心的擴大和斑塊快速進展有關。薈萃分析顯示，不論是否出現症狀，MRI檢測到的IPH均與患者未來的卒中風險增加有關（風險比HR 4.59, 95%置信區間 CI 2.91-7.24）。MRI是檢測IPH的最佳成像手段，使用常見的T1壓脂序列就能輕鬆檢測到這一變化，並且能夠根據出血發生的時間，將IPH分為新鮮出血（1型）、近期出血（2型）和陳舊出血（3型）。不過，目前並沒有證據表明出血的亞型與卒中風險變化之間的關係。超聲和CT則不太適合檢測IPH。
▌ 富含脂質的壞死核心和纖維帽
圖4 富含脂質的壞死核心和纖維帽的影像學特徵（箭頭指示）
脆弱斑塊的另外兩個特徵與富含脂質的壞死核心（lipid-rich necrotic core, LRNC）和纖維帽（fibrous cap）相關。在頸動脈斑塊中，LRNC由膽固醇晶體、凋亡細胞碎片和鈣質組成；纖維帽則是一層將斑塊核心與動脈腔分開的纖維結締組織。研究顯示，LRNC與卒中風險的增加有關，更容易出現纖維帽的破裂，但尚無法評估LRNC與卒中風險之間的關係。CT和MRI均能檢測脂質成分，但MRI能進一步區分LRNC與IPH。超聲能夠發現LNRC或IPH帶來的低迴聲區，但與CT一樣無法準確地區分兩者。對於纖維帽破裂而言，MRI同樣是檢測這一特徵的首選方法。
▌ 斑塊炎症和斑塊內新生血管形成
圖5 斑塊炎症和斑塊內新生血管形成的影像學特徵。CT圖像的箭頭指示了造影前後Hu值的變化，上方為造影前，下方為造影后；MRI圖像的箭頭指示了增強後斑塊信號強度的顯著增加，左側為增強前，右側為增強後；由於使用了微泡增強，超聲圖像的箭頭指示了斑塊的顯著增強，左側為早期，右側為延遲期。
斑塊炎症（plaque inflammation）和血管形成（angiogenesis）與斑塊的活動性有關，但這一特徵目前僅用於研究。最近的一些研究顯示18F-FDG PET成像能夠檢測、量化斑塊的炎症，但就檢測手段尚未達成共識。MRI也可能用於這一研究。此外，分子成像是檢測斑塊炎症的一種新技術，通過氧化鐵、氟化鈉或聚乙二醇的納米顆粒可能實現斑塊的分子成像。已有的研究顯示，使用18F-氟化鈉能夠用於早期動脈粥樣硬化的發展。然而，由於注射造影劑與檢查之間需要間隔幾個小時，甚至一整天，導致這一技術的應用受到了限制。
斑塊內新生血管形成（intraplaque neovascularisation）同樣與斑塊活動有關，會增加血管破裂、出血和炎症的風險，可能與卒中風險增加有關。增強超聲（contrast-enhanced ultrasound）使用全氟化氣體微泡作為對比劑，能夠很好地檢測到板塊新生血管的形成。CT和增強MRI也能用於斑塊內新生血管的檢測和量化。動態對比增強MRI能夠檢測新生血管，但可能受到血管壁體積過小以及運動偽影的限制。
▌ 頸動脈斑塊厚度
圖6 頸動脈斑塊厚度的影像學特徵。箭頭指示斑塊，MRI圖像中的紅色虛線代表斑塊的厚度；超聲圖像的綠色虛線表示斑塊的外腔。
頸動脈斑塊厚度（carotid plaque thickness）可通過超聲、CT和MRI定量檢測，斑塊的最大厚度是脆弱板塊的一個重要特徵且與斑塊的大小和體積有關。在Mannheim共識的定義中斑塊需要滿足最大厚度大於1.5mm的條件。有研究顯示，MRI測量的最大斑塊厚度與腦缺血癥狀的關聯性比管腔狹窄程度更強。
▌ 斑塊表面形態
圖7 斑塊表面形態的影像學特徵。箭頭指示潰瘍；超聲圖像分別顯示了使用超聲多普勒和微泡增強後的圖像（下方）。僅有增強後才能看到潰瘍。
頸動脈斑塊表面形態（surface morphology）可以分為光滑、不規則或潰瘍。形態不規則，甚至是形成潰瘍的斑塊被認為與卒中風險的增加有關。超聲、CT和MRI均能用於評估斑塊表面形態。由於斑塊鈣化可能帶來超聲聲影的產生，因此超聲並非評估斑塊表面形態的首選。雖然增強超聲能夠提高檢測的精度，但增強CT和增強MRI的診斷效能還是優於超聲。
▌ 頸動脈斑塊體積
圖8 頸動脈斑塊體積的影像學特徵。紅線表示頸動脈斑塊的內壁；黃線表示頸動脈斑塊外壁；綠色表示脂肪成分；藍色表示混合成分。
頸動脈斑塊體積（carotid plaque volume）也是脆弱斑塊的特徵之一。CT具有良好的空間分辨率，能夠準確地評估斑塊和板塊成分的體積，分辨脂肪、鈣化和混合成分。以MRI評估斑塊體積的前瞻性研究顯示，頸動脈斑塊體積的增加與缺血性卒中的復發有關。MRI的空間分辨率雖然不如CT，但在軟組織的檢測中優於CT。薈萃分析顯示，超聲評估頸動脈斑塊體積具有良好的重複性。
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及時出手：將卒中扼殺在襁褓中
根據頸動脈管腔狹窄程度治療斑塊不好嗎？費了那麼大勁搞出這麼多麻煩的特徵能有用嗎？當然有用！
對於存在症狀的管腔中度（50%-69%）或重度（70%-99%）狹窄的患者而言，頸動脈血運重建能夠有效地預防卒中的復發。
然而，也有研究顯示，90%存在症狀的中重度管腔狹窄的患者雖然未接受治療，但在5年內也沒有卒中復發[8]。反倒是有些輕度（<50%）狹窄的患者，因為斑塊脆弱，容易出現卒中的復發。
因此，斑塊的穩定性對於選擇可能從頸動脈介入治療中獲益的患者十分重要。對於斑塊穩定的患者，可以避免讓他們接受不必要的治療；對於斑塊脆弱的患者，即使管腔狹窄程度輕，也應及早進行干預。
▌ 有症狀的頸動脈狹窄患者卒中復發風險預測
對於有症狀的頸動脈狹窄患者通常會建議進行頸動脈血運重建治療，以防止卒中復發。短暫性腦缺血（TIA）發作後的90天有3.7%-11.7%的風險發生急性缺血性卒中，而脆弱的斑塊則與缺血性卒中風險的進一步增加有關。IPH與症狀性頸動脈狹窄患者發生缺血性卒中之間關係密切。相反，即使患者中重度管腔狹窄，如果沒有IPH預後還是會相對較好。
鈣化則可能與重度管腔狹窄患者較好的預後有關，CT能夠檢測這一特徵。不過，進一步的研究顯示，羥基磷灰石鈣化和脆弱的頸動脈斑塊有關，而草酸鈣鈣化則主要發生在相對不脆弱的頸動脈斑塊中，或許需要使用多能CT來區別這些鈣化。
▌ 無症狀的頸動脈狹窄患者初發卒中風險預測
對於無症狀的頸動脈狹窄患者而言，無論管腔狹窄程度如何，均可能出現斑塊破裂。前瞻性研究顯示，IPH、纖維帽薄或破裂、LRNC佔比大和斑塊最大厚度等脆弱斑塊的特徵均與隨後的卒中風險增加有關。
高血壓和年齡增長與IPH的出現有關，MRI圖像中的斑塊顯示T1高信號提示IPH，這些患者未出現卒中的無事件生存率明顯低於未顯示T1高信號的患者。
此外，頸動脈斑塊中的脂肪含量和纖維帽狀態可能還與全身卒中以及心血管疾病的風險有關，提示這一特徵還能作為全身動脈粥樣硬化風險的標誌物。
▌ 識別非狹窄性斑塊的高風險特徵
冠脈中的斑塊公認是心肌梗塞的原因，但頸動脈中的斑塊對於卒中的意義還有待證實。越來越多的證據表明，即使沒有中重度狹窄，脆弱斑塊的存在可能仍然是缺血性卒中的原因。目前存在一些臨床試驗正在研究脆弱斑塊的特徵對於卒中風險的預測作用。在斑塊體積增大時，斑塊會變得脆弱，但也可能向外生長，以至於管腔並不發生狹窄。因此，與管腔狹窄程度相比，斑塊的厚度可能是更好的卒中預測指標。患者如果存在容易導致卒中的斑塊，即使狹窄程度不符合干預的閾值，可能也需要進行治療。
▌ 動脈粥樣硬化斑塊的縱向評估
頸動脈硬化通常被視為一種慢性不可逆的過程，但實際上降脂治療能夠在一定程度上消減斑塊的存在。MRI的檢測顯示，高劑量的他汀治療能夠將脆弱的斑塊轉變為相對更穩定的鈣化斑塊；也有研究顯示他汀類藥物與斑塊回聲的增加、膽固醇、C反應蛋白水平的變化有關；此外，抗炎治療還能夠降低心血管事件的發生率。這些縱向評估的結果表明，抗炎、降脂治療能夠將脆弱的斑塊轉化為穩定的斑塊。
圖9 他汀治療後斑塊減小[9]。患者為73歲男性患者，從2015年7月（a/b/c）至2017年7月（d/e/f）期間接受他汀類藥物治療後斑塊消退，LRNC減少。a/d，MRA；b/e，T1序列；c/f，T1增強壓脂序列。
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各有利弊：三種影像檢查大盤點
綜述的最後總結了目前最主要的三種影像學手段，即超聲、CT和MRI，在評估頸動脈斑塊和斑塊穩定性中的作用，指出這幾種手段在在許多情況下是互補的。
表1 三種影像學方法檢查斑塊比較。注：18F-FDG PET/CT被認為是檢測斑塊炎症和新生血管形成的最佳成像方法，能夠準確可靠地檢測斑塊炎，但主要缺點是輻射劑量高，且與CT一樣，無法區別斑塊的其他成分。
▌ 超聲
由於使用方便、成本低廉，超聲檢查主要用於評估斑塊的回聲性質，能夠較為敏感地檢出脆弱的頸動脈斑塊，但超聲的準確性不如CT和MRI。此外，超聲的結果依賴於操作者的經驗並且圖像不甚清晰，一定程度上限制了這種技術的使用。對於操作者的依賴性同樣給斑塊的縱向監測帶來了困難。
▌ CT
CT可用於評估動脈斑塊的體積、檢測潰瘍和鈣化，但檢查有輻射，造影劑可能造成不良反應，如造影劑相關的腎衰、低血壓和支氣管痙攣等。由於軟性斑塊的各種成分密度重疊，因此很難用CT進行區別，CT也無法識別纖維帽。此外，CT還可能由於鈣化沉積高估狹窄等級。
▌ MRI
MRI是目前最適合檢測脆弱斑塊特徵的技術。在可檢測的特徵中，斑塊內出血與未來卒中的發生風險密切相關。綜述建議在常規顱腦MRI檢查中加入能夠檢測斑塊內出血的序列，這隻增加4-6分鐘的掃描時間，並且可以使用標準的臨床線圈完成。MRI的主要缺點是掃描時間較長以及可能出現的圖像的運動偽影。
此外一些新技術，比如增強超聲檢測新生血管的形成，CT檢測斑塊內出血，使用神經血管線圈的MRI斑塊檢測，動態對比增強MRI檢測斑塊血管分佈、18F-FDG攝取評估斑塊炎症水平等，目前尚未應用到臨床並且並不清楚這些手段能否改善患者的治療和預後。
小 結
綜述指出，頸動脈斑塊成像已經可能為患者帶來獲益，部分特徵已經被證明於未來的卒中風險增加相關——這些患者可能需要更密切的臨床隨訪，考慮進一步的干預措施，甚至讓部分患者接受血運重建治療。接下來則需要開展臨床隨機試驗，評估頸動脈斑塊特徵檢測對於治療決策和患者預後的意義。
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END
參考文獻：
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