4月26日上午，在第二十二屆全國介入心臟病學論壇（CCIF2019）的心電圖基礎培訓課程專場，來自南昌大學第二附屬醫院的陳靜教授，就“胸痛心電圖的診斷與鑑別診斷”做了精彩報告。
胸痛的原因較多，且症狀隨年齡增加而增長。胸痛在老年人群中的發生率較高，且多見於男性。
圖1 胸痛分類及原因
致命性胸痛相關疾病心電圖
1.急性冠狀動脈綜合徵（ACS）
ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合徵，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩定型心絞痛。其中，AMI又可分為ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
（1）急性顯著的ST段抬高
1）巨R形ST段抬高
巨R形ST段抬高常見於心肌急性嚴重缺血時的心電圖表現，R波降支與ST-T融合，難以辨認各波段的邊界，因酷似“巨R波形”，被稱為巨R波形ST段抬高，如圖2。
圖2 巨R形ST段抬高
2）墓碑樣ST段抬高
墓碑樣ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的一種特殊表現形式，多見於老年患者，如圖3。臨床觀察顯示，墓碑樣ST段抬高患者均發生透壁性心肌梗死，入院一週內的併發症較多，死亡率顯著升高。這種心電圖改變是判定心肌梗死預後的獨立指標。
圖3 墓碑樣ST段抬高
心電圖可表現為：
①ST段呈凸面向上迅速抬高，ST段抬高振幅＞8 mm，可達16mm，其ST段的最高點超過其前面r波；
②r波矮小且時限＜0.04s；
③至少一個導聯Q波巨大；
④T波直立，升支與ST段融合。
3）顯著ST段抬高
42歲，胸痛患者。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段顯著升高，如圖4。
圖4 顯著ST段抬高
（2）de winter綜合徵
de winter綜合徵約佔ACS患者的2%。與ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此心電圖表現的患者更年輕，且多為男性，多伴有高膽固醇血癥。
其心電圖表現為：
①胸前V1-6導聯J點壓低0.1-0.3 mV，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；
②QRS波群通常不寬或稍增寬；
③部分患者胸前導聯R波遞增不良；
④多數患者AVR導聯ST段輕度抬高，如圖5。
圖5 de winter綜合徵心電圖表現
（3）Wellens綜合徵
1982年荷蘭學者Wellens等發現不穩定型心絞痛患者胸痛發作後，心電圖的胸前導聯出現了特徵性T波改變及演變。T波發生持續性、對稱性深倒或雙向等改變及動態變化，通常不伴有ST段偏移，提示左前降支近端存在＞50%的狹窄，有高度前臂心肌梗死的危險，稱為Wellens 綜合徵，亦稱前降支T波綜合徵。
Wellens 綜合徵心電圖表現可分為A型和B型，且A型可逐漸轉變為B型，且這兩種類型可同時發生於同一患者中。A型，T波呈正負雙相，多見於V2和V3導聯，如圖6。
圖6 A型心電圖
B型ST段等電線或輕度抬高（＜1mm），雙支對稱倒置T波，通常見於V2和V3導聯，也可見於V1-V4，偶可見於V5和V6導聯，如圖7。
圖7 B型心電圖
Wellens綜合徵患者的胸痛症狀與心電圖改變具有非同步性。患者常有心絞痛發作病史；心電圖T波改變常出現在胸痛緩解後數小時或數天（多數在24h內），不利於臨床診斷。
（4）左主幹病變：心電圖中的“6+2”現象
左主幹病變常表現為非ST段抬高型急性冠脈綜合徵，其特徵為廣泛ST段明顯下降，同時合併2個導聯的ST段抬高。
心電圖表現為：
①多個（≥6）導聯出現明顯的ST段壓低（≥1mm），主要分佈於V3-V6導聯，Ⅱ、Ⅲ、aVF，以及Ⅰ、aVL導聯；
②常伴2個導聯的ST段抬高：aVR、V1導聯的ST段抬高≥1mm，且aVR導聯ST段抬高程度大於V1導聯。
2.主動脈夾層
主動脈夾層是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離的狀態，多見於男性。
患者心電圖無特異性改變。病變累及冠狀動脈時，可出現急性心肌缺血，甚至AMI的改變，約1/3的患者心電圖正常。
3.急性肺栓塞
急性肺栓塞是最常見的肺栓塞類型，是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特徵。
約15%-30%的患者會出現特徵性的心電圖表現：
①Ⅰ導聯新發明顯S波（＞0.15mV）或S波加深；
②Ⅲ導聯Q波增深（多呈qR、QR型）；
③Ⅲ導聯T波倒置；
④可呈SⅠQⅢTⅢ、SⅠ、QⅢ、TⅢ、QⅢTⅢ改變；
⑤常晚於胸導聯T波倒置、早於右束支阻滯出現。
4.氣胸
氣胸是指氣體進入胸膜腔，造成地積氣狀態，屬於肺科急症，嚴重時可危及生命，少數患者有心電圖改變。
氣胸或可導致ST段抬高，其發生機制有以下幾種可能：
①氣胸後導致低氧，引起心肌缺氧和損傷；
②氣胸後胸腔內壓力增高，右心血流回流減少，前負荷降低，心肌灌注減少；
③氣胸後引起縱隔和心臟移位；
④氣胸後對右室直接產生壓迫，造成右室損傷；
⑤氣胸後引起低血壓、低氧和心動過速，共同導致心肌氧供減少，造成心肌損傷。
非致命性胸痛相關疾病心電圖
1.急性心肌炎
急性心肌炎是心肌中有限性或瀰漫性的急性炎性病變，可出現以下情況：
①各種心律失常，如竇速、房早、室早、房速、室速、房撲、房顫、室撲或室顫。其中，室撲或室顫較少見，但為心肌炎猝死的原因之一；
②＞2個導聯ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV，或ST段異常抬高，或出現異常Q波。酷似AMI，可表現為ST段抬高呈單向曲線、病理性Q波；
③＞2個R波為主的導聯T波倒置、低平。
另外，急性心肌炎在臨床上常伴有感冒、發熱、咽痛等症狀，有助於進行鑑別診斷。
2.急性心包炎
急性心包炎可伴有胸痛，典型者為胸骨後疼痛，可放射至斜方肌邊緣，坐位或前傾位時疼痛減輕，呼吸、咳嗽、活動或仰臥位時加重。
心電圖表現如下：
①廣泛導聯的凹陷形ST段抬高，而導致aVR導聯的ST段壓低；
②除aVR和V1導聯外，其他導聯PR段普遍下移，aVR導聯PR段抬高；
③竇性心動過速；
④可出現QRS波低電壓及電交替等
3.穩定性心絞痛
穩定性心絞痛患者常由體力勞動、運動、情緒激動等明確的誘因誘發。
4.應激性心肌病
應激性心肌病是常因嚴重精神（驚嚇、憤怒、親人亡故等）或軀體應激（疾病等），所出現一過性左室功能障礙疾病。患者可表現為心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，亦稱心尖球形綜合徵，多見於女性。
最常見心電圖表現為ST段抬高，T波倒置，異常Q波。
最後，陳靜教授在總結時指出，急性胸痛是常見的急危重症，嚴重時可危及生命。胸痛的原因較多，有時可出現心電圖改變。臨床醫生可根據患者的臨床症狀及典型心電圖改變快速地進行判斷，及時地進行治療，為挽救患者生命爭取時間。
醫脈通-CCIF 2019專題
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