癌症是心身疾病,心理因素與癌症的發生､發展有著密切的關係｡重視癌症患者的心理干預,將對癌症患者的轉歸產生積極的影響｡
癌症現已是導致人類死亡最主要的疾病之一,而且其發病率還有逐漸上升的趨勢｡癌症的病因不明,現國內外比較一致的觀點是:腫瘤是正常細胞長期在很多外因和內因作用下發生了基因調控的質變,導致了過度增殖的後果｡有關癌症的治療儘管在手術治療､化學治療､放射治療等領域取得了很大的進展,但病人的心理健康還未引起足夠重視,在心理—社會干預方面的研究尤為滯後｡根據國外文獻記載,約34%~44%的癌症病人有明顯心理應激反應或心理障礙,其中18%的病人符合重症抑鬱發作的診斷｡目前已有學者確認癌症是一種心身疾病,近年來心理免疫學的發展更為之提供科學的依據｡
1心理因素與癌症發生的關係心理因素大體上可以歸結為兩個方面(1)個性特徵,(2)生活事件及應付事件能力｡
1.1個性因素與癌症
心理學把人的性格分為A､B､C､D四種主要類型,A型性格的人爭強好勝,B型性格的人容易滿足於現狀,C型性格的人總是強烈壓抑自己的情緒,D型性格又稱“憂傷人格”｡研究發現C型性格易患癌症｡我國的惡性腫瘤以消化道為主,胃癌最為常見｡據1980年的資料,胃癌死亡率佔癌症總死亡率的23.03%,近年的研究表明,飲食因素及精神因素(社會心理因素)是胃癌的高危因素｡據全國胃癌綜合考察流行病學組(1981)指出,與胃癌相關密切的社會心理因素有:①性格特點:性格內向､抑鬱､不靈活性;②生活事件:青少年時期或早期的精神創傷｡張宗衛､郭豔容(1986)用自制的腫瘤流行病學研究量表測得,抑鬱和不靈活的個性在胃癌的發生中有一定的意義(與健康對照組相比),但與其他癌症對照組相比則無顯著差異,說明心理社會因素在癌症發生中具有普遍意義｡北京城區調查表明,“好生悶氣”居胃癌各類危險因素之首｡研究表明,社會內向､抑鬱和不靈活的個性和可能和各種腫瘤的發生有關,但不同部位的腫瘤是否具有不同的個性,須進一步研究證實｡
1.2生活事件､應付能力與癌症發生的關係
生活事件的發生很多歸於社會的原因,比如:人際關係,工作中的問題等｡Millerd等研究發現:①在200餘篇涉及人格､情緒､應激對癌症關係的文獻中,結論均為肯定其間的聯繫;②臨床經驗表明,確信自己癌症診斷者,往往預後較差,而對診斷持懷疑態度者常較好;③臨床上有些長期存活(15~20年)後突然復發,其原因均為在復發前6~18個月內有嚴重的情緒應激;④乳癌與無法解決的悲哀有關;⑤對1,400對配偶作癌症發病調查表明,配偶一方患癌或死於癌症的心理應激可引起另一方患癌(當然還應考慮“共同環境”因素的參與)｡對比血液化學與心理學的變數之間的關係發現,血液化學可提供疾病的近期信息,而心理學變數對癌症的預後有關｡修女的乳癌發生率高於其他婦女(其他部位癌症發病無顯著差異),這符合獨身婦女乳癌發生率高於婚配婦女的事實｡年齡超過40歲的修女,其乳癌發生率甚至超過獨身對照人群｡修女乳癌發生率較對照組為早｡在45~49歲期間有一“突變”性增加,較消化道癌的“突變”早5年｡有人將不同疾病人群中出現類似的個性,稱為一般性因子(G因子);另外,還有一種界定癌症特定部位和類型的心理精神因素,稱為特異性因子(S因子)｡研究表明,乳癌病人的S因子為:①孩子較小或沒有;②難以發洩的敵意和被遏制的憤怒;③信奉宗教或社會的正統規定;④猶豫不決;⑤早年生活特徵是童年喪失父母形象或由於父母冷淡而使童年期較少保護和愛撫,使之常處於抑鬱與絕望心境中｡用社會再適應量表作比較,癌症患兒在發病前一年內,遇到重大生活事件的比率較高｡在心理治療組中,72%的癌症病人在發病前數月到八年期間均受過近親喪亡的衝擊,而其他原因作心理治療者(對照組)只佔10%｡
2心理因素致癌的機制
心理社會因素促進癌的發生､發展顯然是通過心理生理學途徑實現的,這條途徑就是心理-神經-內分泌-免疫軸｡大量的實驗表明,電擊､創傷性惡性刺激､反覆而集中的條件反射實驗可引起神經系統的過度或普遍應激而促進“自發的”腫瘤生長｡去大腦皮質或使用中樞抑制藥物(如巴比妥鈉)可促使移植腫瘤發展和使動物提前死亡;而咖啡因及小劑量士的寧可明顯延緩或阻滯腫瘤發生｡毀損下丘腦背內側核及室旁核使甲狀腺的腺樣增殖退化;破壞背側下丘腦可使移植腫瘤存活期延長;帶狀破壞下丘腦前部可引起抗體滴度降低和過敏反應的抑制或延緩｡這些實驗資料提示,下丘腦在中介心理社會因素對腫瘤的影響中起重要作用,下丘腦與免疫反應之間可能是通過植物性神經系統及神經內分泌等多種過程共同影響的｡主要包括以下幾個方面:
2.1內在發怒伴有腎上腺素分泌增加;外顯的發怒伴隨去甲腎上腺素的增加｡
2.2不同類型的應激可引起血､尿中激素髮生明顯的特異性改變,多數應激反應可致17-羥皮質類固醇､兒茶酚胺､甲狀腺激素及生長激素的增加｡
2.3親人喪亡(父母､配偶)､防衛應對失敗而致精神抑鬱時,有17-羥皮質類固醇升高或T細胞數減少｡皮質醇水平增高對乳癌病人的預後不良;應對較好或靈活者,皮質醇水平低,而且預後好｡
2.4神經內分泌系統主要是集中於下丘腦弓狀核區及延髓孤束核的阿片-黑色素-皮質素系統,即ACTH/內啡肽)以及廣泛分佈於中樞神經系統的促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)神經元核群｡這兩個系統都是免疫反應產物反饋效應的靶組織｡心理社會因素啟動神經內分泌系統與免疫系統環路,從而影響癌症的發生與發展｡
癌症的治療多為損傷性治療,用藥物､放射線或手術治療癌症所伴隨的副反應常可構成暫時或持久的心理衝擊｡病人的反應取決於治療的軀體應激及對自尊心衝擊之間的複雜相互作用｡化療及放療所致的噁心､嘔吐是暫時性副反應,一般在24~48小時內消失｡但是反應的嚴重與持續時間有很大的個體差別｡如病人的焦慮可增強或延長反應;在預期或回憶治療也可引起噁心､嘔吐常成為病人堅持治療的順從性差的主要原因｡禿髮也是許多化療藥物帶來的副反應,常要持續於整個治療期間｡雖然,戴上假髮可以解決不少病人的問題｡但是,頭髮脫落這個事實會使病人為之心煩意亂,還可損害病人“否認”癌症的應對機制｡手術的結果是永久性改變｡涉及顏面部或截肢､內臟造瘻､器官切除等都可構成心理創傷｡有人發現,乳房切除後適應不良者約佔20%,病人在獲得裝飾性乳房後,術後的抑鬱降低,信心增加乳癌病人術後約1/3有中度以上的焦慮及抑鬱需要心理上的幫助,另外,結腸癌手術或癌性截肢因毀形或功能喪失而損害自尊心｡
4心理社會康復處理對癌症轉歸的影響
心理康復是指在康復過程中,通過行為或人際關係的影響,改變患者的心理狀態和行為,促使其康復｡
4.1健康教育
健康教育的內容包括提供癌症診療常識､防癌知識､如何去面對癌症,以及如何疏導情緒反應等｡如Jacobs等對何杰金氏病病人進行了教育干預的隨機對照研究,實驗組21例病人各發放一本有關疾病知識的小冊子｡3個月後與26例對照組病人比較,發現實驗組病人不僅在知識水平上有提高､而且焦慮､抑鬱水平和生活應激方面有減輕趨勢,同時社會競爭壓力也降低了｡知識的增加可以幫助病人更多地認識自我,並在社會環境中有更強的適應能力｡
4.2行為訓練
目前的研究主要側重二方面:減輕癌症病人的化療副反應,降低病人一般性痛苦或苦惱情緒｡如Morrow和Morrell[11]用系統脫敏法來減輕病人化療所致的噁心､嘔吐,結果發現,接受系統脫敏的病人在副作用的頻度､嚴重程度和病程上有顯著改善｡Gruber等研究行為訓練對10例癌症轉移病人免疫系統的影響,在1年期間讓病人接受想象和放鬆訓練,每月抽血進行實驗室檢查,並與其基礎數據比較,發現免疫系統功能在一年後顯著改善,病人心理狀態中的內在控制力提高,免疫和情緒變化與使用放鬆､想象技術呈平行關係｡另外,其它研究者的結論也提示,心理治療性干預可使得病人的抗癌治療療效維持長久｡
個別心理治療能減輕癌症病人在知道診斷後所出現的苦惱和挫折情緒,已有多篇文獻進行了個別心理治療或心理諮詢幫助癌症病人康復的臨床研究｡尤其是1994年Moorey等做了1年後隨訪研究,發現實驗組繼續呈現較少的焦慮和抑鬱,證實了簡單的輔助性心理治療對於癌症病人有益和有效的結論｡Maguire等研究探討了由專業護士進行諮詢能否預防乳腺癌症病人乳房切除術後出現的精神異常,結果發現諮詢並不能預防精神異常的發生,但實驗組在乳房切除術後12至18個月中病人的異常心理水平有下降｡作者指出認識和早期發現精神異常和及時提供治療性服務能減輕癌症病人的苦惱情緒｡Grossarth-Maticek等試圖通過心理治療糾正有關負性社會心理因素,並探討在致癌危險因素中社會心理與病理性改變之間的相互作用｡他們設計了二個研究:在第一個研究中,50例乳腺癌婦女被隨機分入三個組,即行為治療､短程心理治療和由作者設計的"創新療法"組｡行為治療使用想象和脫敏技術糾正"不良"行為,短程心理治療著重把兒童時創傷體驗作為適應障礙的原發因素｡創新治療則以認知行為治療方法為主,通過矯正病人的不良認知來改變病人的不良行為｡結果顯示所有三種方法均使病人的生存期延長3.64個月,結合化療者則平均增加22.40個月,其中創新療法組生存期最長｡在第二個研究中,作者進一步探討了生存期和創新治療的關係,98例局部淋巴結轉移的癌症病人在放療中加20次的創新治療,生存期比對照組長9.4個月｡
4.4集體干預
癌症病人進行集體干預的文獻是在1970年出現的｡Ferlic等在二週內向30例癌症病人進行了6次1.5小時集體干預,內容有病人健康教育､醫療和營養知識､如何與護士的配合,以及集體支持等｡結果發現,干預組能改進病人在集體中的態度,改善對醫院的適應性與相互關係,增加對腫瘤知識和對死亡的認識,以及對自我概念的認識｡Weisman等使用結構干預法,即關心癌症病人､提供教育和放鬆技術,在6周內提供4次集體干預錄像｡59例癌症病人參加干預組,58例參加對照組,結果顯示干預組病人在交流和應對技巧等方面有了明顯改善｡Spiegal等對癌症轉移病人進行了前瞻性干預研究｡實驗組病人一年內每週參加心理支持小組活動,內容是啟發式人際交流､開展死亡和臨終的討論,以及家庭間交流等;重點在於小組內聚力､相互支持､共同分擔苦惱､自我疏洩和病人與病人在小組外的交流｡1年後實驗組病人緊張程度､疲勞､精神異常情況､抑鬱､不良反應､疼痛程度較對照組明顯減輕;10年的追蹤隨訪發現,實驗組生存期平均為36.3個月,而對照組為18.9個月｡
隨著傳統的生物醫學摸式向現代的生物心理社會醫學模式的轉變,心理社會因素在疾病的發生及治療中的作用越來越受重視｡癌症是一種心身疾病,所以在癌症患者實施手術､放療､化療､中醫中藥治療的過程中,配合心理治療是非常必要的｡但心理社會學干預的治療方法在中國起步較晚,有關的研究報道不多,醫務人員和病人對此瞭解甚少,在我國開展這項工作有很大的現實意義,可使更多的癌症病人得到幫助,達到更好的康復｡
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