向日葵志願者 | 順鈺
『向日葵問答』是向日葵兒童的旗艦科普項目。
每週我們都會邀請頂尖專家參與，大家可以在徵集問題的文章後留言，專家老師會選取相關的問題進行回答。
Tips：因為無法對患者面對面進行診斷，不瞭解患者的具體病情，醫生的意見僅作參考，具體治療方式請諮詢主治醫生。
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第49期，我們有幸邀請到徐曉軍醫生，為我們解答關於兒童血液病及免疫治療方面的問題。
徐曉軍，醫學博士、浙江大學副研究員、副主任醫師、博士生導師、浙江大學醫學院附屬兒童醫院血液腫瘤科副主任。
本期問答如下，大家可以尋找自己關心的問題。
01
Q：老師您好。我家孩子女孩，4周8個月，確診急淋低危。目前三件套（手術、化療及放療）VDLD方案，前期治療中還算順利，我們現在進行第三個療程，本來第十五天該打門冬了，因為藥物反應孩子肚子疼，在急診留觀五個晚上，這樣門冬到今天又推遲了六天。
想知道門冬可以推遲嗎？推遲的後果會怎麼樣？本來醫生建議低危第三療就一個門冬，這樣少一個門冬，對預後有沒有什麼影響？謝謝！
A：就化療本身而言，最理想的當然是根據既定的方案進行，但有時候會有很多的意外情況，如因感染或各種化療併發症，導致化療不能按期進行，這個也是沒有辦法的事情，因為此時如果按既定化療進行下去，可能就有生命危險。
您的案例，對預後具體有多大影響，這個很難評估。考慮到低危急淋患兒預後較為良好，應該說總體上就單藥推遲一點影響應該不會太大。
02
Q：男，3歲時發病，目前10歲，為免疫性血小板減少症。目前為間斷治療，血小板極低的時候住院求助丙種球蛋白。之前做了激素治療，靜脈輸注丙種球蛋白。孩子的血小板一直達不到正常水平，有沒有辦法讓孩子恢復正常，減少復發？謝謝！
A：您的孩子是慢性免疫性血小板減少症，如果未發現任何明確病因，考慮為原發性。
不知道之前的治療是否正規，若正規治療對丙球和激素反應不佳，且血小板水平低對生活質量影響較大，可以考慮採用二線治療，如CD20單抗、其他免疫抑制劑或切脾等，具體需要諮詢主治醫師。
03
Q：女孩，3歲4個月，急性淋巴細胞白血病B系。目前08方案第二療CAM上阿糖。按照08方案第一療VDLD（柔紅+長春地辛+培門冬）誘導33天后骨穿MRD小於10-4。
由於進來初發時高白，然後第八天潑尼松誘導不良判為高危，後來經某公司的基因突變檢測，檢出ETV6突變頻率60.8%、PTPRF突變頻率71.8%、CUX1突變頻率59.3% 、ZBTB7A突變頻率87.2%，像我們這樣的情況是選擇移植呢？還是化療好？謝謝老師！
A：您的孩子檢測到很多基因突變，但這些突變的預後意義有些尚不明確，有些只有少數報道，國內的診療方案裡尚未把它們納入進去，因此不能根據這些基因突變決定是否需要移植。
而您孩子的潑尼松試驗不良，但33天MRD反應還好，因此我個人認為目前沒有因素強烈提示需要行造血幹細胞移植。
04
Q：男孩，13歲，白血病。採用2015方案治療，融合基因ABL陽性。第46天殘留小於10-4完全緩解，基因轉陰。這樣情況需要做骨髓移植嗎？化療加靶向藥的治癒率和移植比較哪個更有優勢？謝謝！
A：不知道您的融合基因ABL陽性是否是指BCR/ABL陽性。對於單純該基因陽性，沒有其他高危因素的患兒，若治療反應良好，可以暫不考慮移植，在化療期間加用靶向藥物治療，密切監測基因情況。
05
Q：老師你好！孩子笫二大療強烈化療結束。小化療期間中性在1.0左右，吃巰嘌呤就會掉得很低，不吃巰嘌呤，都在1左右甚至有時還會降到1以下。這樣巰嘌呤幾乎不吃對這治療會有影響嗎？另外，心電圖T段改變是否與化療、貧血等有關？這T段改變能治好嗎？謝謝解答！
A：白血病的化療主要包括定期的強烈化療和強烈化療間歇期的維持化療，理論上整個治療週期中除了強烈化療外，個人情況允許的話都應該進行維持化療，因此若長期不進行小化療會影響白血病的治療效果。
您的孩子對巰嘌呤特別敏感，建議減量服用，中性粒細胞還低的話甚至可以隔天服用，通過摸索找到適合自己的最佳劑量。心電圖ST-T改變提示心肌損傷，可能與化療有關，可以在化療期間加用營養心臟的藥物。
06
Q：請問徐主任，髓系M3的治療流程是怎麼樣的，時間是多久，治療期間需要注意些什麼，小朋友去讀書是否有影響？治療完成後需要注意些什麼事項？謝謝！
A：不同單位所採用的方案可能有差別。不同的化療方案的流程和療程會有區別，因此，治療流程和時間的問題最好諮詢一下您的主治醫師。
M3的化療主要採用砷劑和維甲酸（前期會有其他化療藥物），骨髓抑制明顯輕於其他髓系白血病，主要需要定期監測心臟和肝臟情況。
是否讀書可以根據個人具體情況及體質。如果化療強度不引起血象明顯下降及臟器功能損害的，有需要的話可以讀書，但避免過度勞累，減少交叉感染。治療完成後定期血液科門診隨訪，監測基因和其他指標。
07
Q：徐主任，你好！再障患兒白細胞基本正常，血紅蛋白要維持在100左右，紅細胞在3左右徘徊，血小板基本30~50左右，這樣的血型，是環孢素保守治療呢？還是移植比較好？（ATG用過效果不是太理想）
A：從你目前的情況看，屬於輕型的再障，不知道剛剛診斷的時候是否是重型再障或者需要依賴輸血？對於輕型的再障，一般不推薦移植，可以採用環孢素治療，或者輔以中醫中藥或其他辦法。
另外，不知道您孩子ATG結束有多久了，是否已經確定無效？一般情況允許的話至少觀察3-6個月。
08
Q：白血病急淋殘留高的話，那它的複發率也高嗎？復發後是繼續之前的化療方案還是需要移植呢？謝謝老師！
A：殘留就是身體內殘存的白血病細胞，如果經過化療後體內的白血病細胞始終不能被完全清除，則複發率是比較高的。
復發後是選擇化療還是移植，則需要根據復發的時間（是化療期間復發還是停藥18個月以上覆發）、復發的部位（是骨髓復發還是其他部位復發）綜合判斷，具體的話主治醫師會綜合決定。
09
Q：男孩13歲，急淋b，維持小循環。孩子為急淋b中危，去年六月入院治療到現在。過程還算順利。用的15方案。
問題1.治療中，綜合療出現了輕度真菌感染。請問大夫，真菌感染後果嚴重嗎？大夫也沒說吃多久伏立康唑，就讓吃著，得大約吃多久伏立康唑？
問題2.小循環一個月去次醫院，自己做飯不方便，可以給孩子買外面的吃嗎？
A：真菌感染是化療後一種較為常見的併發症，嚴重的真菌感染具有較高的死亡率。真菌感染的治療療程比較長，一般需要數月，何時停用需要結合胸部CT的好轉情況。外面買吃的主要隱患就是食物沒有煮熟煮透，或者食材有問題，造成腸胃炎或感染等問題。
10
Q：請問嬰兒七個月確診髓系M5，FLT3突變，MLL AF9陽性，基於這些信息危險程度定為什麼呢？一療（所有藥量均減半）後流式細胞2%，二療（阿糖胞苷藥量減半又減半）後流式1%，這樣化療效果是不是不好？謝謝！
A：不知道您指的FLT3突變是指該基因的點突變，還是FLT3-ITD突變，如果是後者，結合MLL-AF9陽性，提示預後不良，需要進行造血幹細胞移植。即使單純MLL-AF9陽性，如果治療效果不佳，也具有造血幹細胞移植指徵。
經過兩個療程化療後流式殘留仍有1%，不知道基因的結果是多少？如果也有1%左右，那提示化療效果欠佳。
11
Q：非常感謝徐醫生百忙中為我們解答問題。我家孩子急淋b，低危，l2。發病時候基因全部陰性，染色體超二倍體，最近腦炎，複查基因，EVI1突然變陽性，想問下還會轉陰麼？如果EVI1低於25%的表達，是否為可視為正常？是否跟腦炎有關係，會不會影響預後？謝謝您。
A：超二倍體的急淋白血病預後良好。EVI1的表達量增高其預後意義仍有爭議，有文獻認為在沒有合併其他不好的基因或染色體等因素下，單純EVI1的表達量增高並不提示預後不好。
因此，建議您看一下複查基因時白血病的殘留怎麼樣，如果殘留等都好的，我想不必太介意這個問題，當然不放心的話可以定期檢測。至於為什麼EVI1會升高，是否與腦炎有關，不是非常清楚。
12
Q：孩子4歲急性淋巴細胞白血病。做第四個衝擊的時候48小時濃度已經小於0.3，但是主管醫生還是繼續又上了三支解毒針。事後問教授說小於0.3不用再上解毒針。請問繼續又上了三支解毒針對孩子的治療效果會有影響嗎？謝謝！
A：48小時後濃度還好是否需要再用解毒針可能各個醫院的做法不太一樣，像我們這裡從上藥後42小時開始應用解毒針，常規用3-4針，所以如果48小時濃度小於0.3也可能會繼續再用。一般來講影響不大。
13
Q：女孩，3歲，急淋B標危。剛結束第二療小阿糖，過一個禮拜上大劑量。孩子1月10日骨穿確診白血病，11日開始上療，2月2日做19天MRD檢測小於0.01，潑尼松誘導良好。
2月6日出院回家，2月11日有些發燒，指標一直上不去，2月21日才開始上第二療小阿糖。目前在江西進行治療，前期基因、免疫分型、染色體檢測都是本地做的（醫院之前會送上海檢測，以上海結果為準），基因只檢測了9個。後面的MRD檢測，有需要送外面大機構檢測嗎？請醫生解惑，非常感謝！
A：MRD的檢測是根據白血病剛診斷時的免疫分型、基因檢測的結果進行的，如果初診時只檢測了9個基因，如有陽性的，後續就可以檢測這個基因，如果陰性的，以後就沒必要送基因檢測了。至於是否需要送外面檢測，這個沒有規定，只要做得準就行。
14
Q：男，1歲11個月。目前兒童白血病2018方案VDLP方案第四階段結束，孩子2018年12月6日發病，12月11日確診為T型淋巴細胞白血病-高危組，判定高危組的原因為潑尼松預實驗不良，SIL-TAL1基因陽性，化療19天MRD為0.19%，骨穿結果1.5%，外周血常規正常，第46天MRD為0，未見異常T細胞，骨穿結果為4.8，外周血常規正常，醫生說完全緩解。
第12周 MRD為0，未見異常T細胞，外周血常規正常，治療期間白細胞數值大約都在2%左右，腰穿結果顯示正常，胞兄配型全相合。主治醫生說T急淋復發幾率高，請問徐主任移植的最佳時間是什麼時候？T急淋高危人群治癒率是多少？
A：從您的描述看，考慮為高危急淋，是否需要移植請結合您所用的方案並與主治醫師討論。若真需要移植，一般在白血病MRD轉陰之後並適當鞏固。總體上高危T細胞急淋的長期生存在50~60%左右。
15
Q：男，8歲，急性淋巴白血病一年，請問老師，急性淋巴白血病中危，孩子發病時驗出KRAS基因突變，請問這個基因的預後怎樣？現在還有兩個月就結療了，請問後續要吃靶向藥嗎？期盼老師的回答，謝謝！
A：有少數報道認為KRAS突變不是很好，但目前國內的診療方案尚未將KRAS突變納入到預後因素中，因此整體預後如何請參考方案中的其他指標確定，如融合基因、Ph樣突變、MRD等指標，這些是較為公認的有更強的預後意義的指標。
至於您針對KRAS的靶向藥物吃多長時間，目前沒有很多的資料能給出結論。但可以參考的是，急淋白血病BCR/ABL基因陽性的病人服用靶向藥至全部療程結束即可停藥。
16
Q：女孩，初診一歲四個月，目前一歲七個月，急性髓系M7，化療到現在沒有緩解。已用阿甘、伊達比星、米託恩昆，有3次只用阿甘。現在孩子似乎疼痛難受症狀多了，肝脾大，接下來治療如何維持孩子可以好受點？謝謝！
A：M7本身預後較差，加上多個療程後白血病不緩解，因此考慮難治性AML，需要採用更強烈的方案或特殊藥物治療，並行造血幹細胞移植治療方能有較大的治癒可能。
17
Q：男孩，11歲，確診急性淋巴細胞白血病高危，目前第四療程。B-ALL高危，目前已完成四個大療程，過程順利。高危的方案共9個大劑量，目前為止有1次中毒（153.6），4次不達標（24小時濃度分別為50、54、40、57），因為不達標次數多，有點擔心，請問徐主任，這樣的情況需要補加大劑量嗎？
A：從既往的實驗數據來看，您的幾次不達標的濃度也不是很低，足以對白血病細胞產生較好的殺傷效果。
國內方案兒童中樞細胞白血病的複發率本身不是很高，且目前的趨勢大劑量的次數較既往也有所減少，因此我認為沒有很大的必要補加大劑量。具體可與您的主治醫師探討。
18
Q：男孩，4歲，急性淋巴細胞白血病L3型。第一大療還有兩個大劑量就結束了，第一小療是紅藥水、長春、門冬，第二小療是阿糖胞苷，第三小療是三個大劑量，但我們上第一個大劑量就嚴重中毒，24小時的濃度是360多，48小時的時候是136，另外兩個大劑量暫停了，先上了VP16+阿糖胞苷和VDLD。
我想問一下我們中毒那麼深後面的大劑量還要上嗎？換了上藥的順序會不會對治療有影響？我看別人都是急性淋巴細胞白血病L1、L2型的像我們L3型的比較少，L3的治癒率是不是比較難？之後的複發率是多少？謝謝！
A：大劑量MTX是預防髓外白血病的重要方案，因此還是建議要上。藥物排洩延遲與諸多因素有關，上次中毒不代表下次就一定中毒，關鍵是下次上藥前做好腎功能的監測。
至於上藥順序替換，那也是無奈之舉，不可能兩個化療之間等很長時間、等腎功能完全恢復。一般而言影響不會太大。L1、L2、L3與治癒率關係不大，主要看其他指標，比如基因、染色體和治療反應等。
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