掌上春城訊醫保基金是老百姓的“救命錢”，近年來，全國各地騙保事件不斷髮生，騙保手段花樣翻新，各種假病歷假手續齊全，更有許多醫院、藥店等醫療機構和一些人裡應外合，合謀騙保。
雲南追回近9000萬醫保基金 全國第二
要依法從嚴查處各種騙取醫療保障基金行為，全面排查醫療保障基金監管漏洞，拿出有效的監管措施，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”，這是國家的要求，更是關乎每個老百姓健康的民生大事。2018年來，雲南省出重拳、出硬招，保持高壓態勢，嚴厲打擊欺詐騙保行為，查處了1262家違規定點醫療機構、973家違規定點零售藥店、134例違規參保人，共計追回8990.34萬元醫保基金，有效堵住了百姓“救命錢”“跑冒滴漏”。在全國開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動中，雲南打擊欺詐騙保工作綜合指標排名全國第五，追回基金全國第二，受到了國家醫保局通報表揚。
查處1262家違規定點醫療機構 4家醫療機構被移送司法機關
2018年7月，祿勸縣“同一個人上傳兩次病歷本”的小細節引起了昆明市醫療保險管理局工作人員的高度警覺，工作人員覺得可疑便迅速啟動調查工作，順藤摸瓜查到了祿勸縣轉龍中心衛生院，最終牽出了一起偽造病歷本騙取醫保的典型案子。據昆明市醫療保險管理局副局長孫建才介紹，該院院長騙取本地村民身份證信息，偽造了6100多本假病歷本，騙保485萬元，最終被依法嚴肅查處、涉案所有犯罪嫌疑人被依法移送司法機關，並罰款15萬元，有效震懾了欺詐騙保行為，這僅僅是眾多被查處案件的一個縮影。
高壓態勢持續升溫。2018年以來，雲南省醫療保障局深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動和“回頭看”工作，重拳出擊、鐵腕治亂，嚴厲打擊欺詐騙保行為，全省查處違規定點醫療機構1262家，追回醫保基金8200.11萬元，解除協議醫藥機構57家，對涉嫌違法的4家醫療機構移送司法機關；查處違規定點零售藥店973家，追回醫保基金611.53萬元；查處違規參保人134例，追回醫保基金178.7萬元。其中，昆明市共查處193家違規定點醫療機構、查處137家違規定點藥店、查處76人違規參保人，追回2651萬元醫保基金。
雲南省醫療保障局黨組書記、局長黃宏偉表示，此次專項行動雖然挽回了大量醫保基金的流失，儘管專項行動取得了一些效果，但全省形勢還是比較嚴峻，今年要加大打擊力度，深入開展專項治理，突出重點，精準打擊；加大檢查力度，提高抽檢、交叉檢查的頻率；加大曝光力度，積極曝光騙保典型案件。用好舉報獎勵制度，鼓勵人民群眾積極參與；用好現代信息技術，特別是大數據；用好第三方力量，提升監管能力。同時，加強內部監管，對醫保系統內部參與騙保的不法分子也要嚴厲查處，絕不姑息，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。目前除了會澤縣、富源縣未掛牌外，全省127個縣已經完成機構改革組建工作，按時完成三定方案制定、掛牌成立、人員轉隸、辦公整合等各項工作，2018年11月26日，雲南省醫療保障局正式“開門營業”，標誌著新時代雲南醫療保障事業揚帆起航。
鴻翔一心堂藥業集團董事長阮鴻獻表示，作為一家本土藥企，有責任全力支持國家打擊欺詐騙保行為，維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”，從企業本身來說，將加強信息化建設管理和醫保大數據的運用，通過高科技信息化手段確保每個參保持卡人、刷卡人的真實身份，從源頭杜絕和預防欺詐騙保行為。
全省4520.34萬人參保 750多萬貧困人口看得起病
雲南醫保將加大發放“民生紅包”力度，從昨日召開的2019年全省醫療保障工作會議上獲悉，2018年，雲南省醫療保障全面落實醫療保障待遇，紮實推進全民參保計劃，全省基本醫療保險參保人數達4520.34萬人，基本實現各類群體全覆蓋，全省750多萬建檔立卡貧困人口也實現基本醫保、大病保險、醫療救助全覆蓋。
據瞭解，城鄉居民醫保財政人均補助、個人繳費標準同步提高40元，籌資金額達到每人每年710元；2018年財政補助資金新增40元的一半（人均20元）用於大病保險，符合救助條件的低保對象定額資助參保標準從每人每年70元提高到120元；調整了《2018年版雲南省醫保藥品目錄》，省內新增補品種310個，醫保目錄內藥品達2888個；將36種談判藥及其仿製藥、17種抗癌藥一併納入醫保支付範圍，鼓勵定點醫療機構保障抗癌藥品供應，明確要求不得以醫保總額標準、“藥佔比”等為由影響抗癌藥的使用，減輕醫生用藥顧慮，確保了患者用藥需求。全力以赴服務脫貧攻堅，紮實抓好參保繳費、待遇支付、保障標準、管理服務、就醫結算等醫療保障扶貧重點舉措的落實落地，全省750多萬建檔立卡貧困人口實現基本醫保、大病保險、醫療救助全覆蓋，全省因病致病返貧人員減少7.2萬戶、28.5萬人，對全省貧困人口減少貢獻率達17.8%。
為進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔，今年要繼續提高大病保險保障水平，將居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用於大病保險；降低並統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%。公平普惠地提高基本醫療保險待遇，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，落實門診（包括普通門急診、慢性病門診、特殊病門診）、住院、生育分娩等醫療待遇，逐步提高門診、住院保障水平，減輕醫療費用負擔。
最受關注的生育保險和醫保合併待遇不變，雲南將抓緊制定實施方案，確保生育保險和職工基本醫保合併平穩有序實施，年底前實現兩險合併實施。雲南省醫療保障局副局長王豔君表示，兩險合併實施去年已經在昆明成功試點，昆明是國家的十二個試點城市之一。在總結昆明試點的基礎上，今年全面實現兩險合併實施。制度的合併實施，將降低企業的經營成本、改善營商環境。儘管是合併實施，但兩個險種是保留的，只是在經辦上統一服務和管理，同時保障好、支持好生育職工的待遇，保障水平不降低、保障待遇的項目不減少。
更多“救命藥”納入醫保 901家定點醫療機構可異地結算
雲南省將建立醫保藥品目錄動態調整機制，積極爭取國家支持，推薦省內名優藥品納入國家醫保藥品目錄。
“突出保基本，把更多救命救急的好藥納入醫保，著力優化目錄結構，補足基本保障短板，特別是人民群眾高度關注的癌症等重大疾病、罕見病、慢性病及兒童用藥領域的短板。”王豔君透露，今年內要將高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥納入醫保報銷。此外，雲南省將全面推進以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，做好DRGs付費國家試點工作，穩妥推進縣域內城鄉居民醫保按人頭打包付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。據瞭解，雲南省醫療保障局積極推進多元複合型付費方式改革，全省病種付費個數達到144個。省本級、玉溪市、麗江市實施了DRGs結算，昆明市、保山市、楚雄州、紅河州、大理州開展了試點。支持玉溪峨山、大理祥雲、臨滄雲縣等部分縣區開展城鄉居民醫保按人頭打包付費試點，全省醫保支付方式逐步向總額控制下的複合型支付方式轉變。
今年，雲南省將下大力氣解決好群眾辦事的堵點、痛點問題。以流動就業人員和隨遷老人需求為重點，優化服務，提高異地就醫備案率；深入推進醫保領域“放管服”改革，提高醫保經辦服務效率；建立異地就醫聯審互查長效機制，確保醫保基金安全；重點開展異地就醫費用核查工作，提高異地就醫費用的結算率。2018年，昆明5家醫療機構試點醫保DRGs結算，掀起了拉開了異地就醫直接結算工作的序幕。以外出農民工和外來創業就業人員異地直接結算為重點，精簡備案手續，優化備案流程，有效解決參保群眾外出看病難就醫難問題，實現了在線備案人員跨省異地就醫全部直接結算。目前，全省可提供跨省異地就醫直接結算定點醫療機構達901家，遍佈16個州（市）129個縣（市、區），覆蓋了所有縣級醫療機構，並延伸到部分鄉鎮衛生院。曲靖患者郭先生在昆明看慢性病病，他說：“實施了DRGs結算後，為自己剩下了不少醫藥費。這種異地結算方式更方便了我們老百姓。”
同時，以“一部手機辦事通”“陽光醫保百事通”公共服務平臺建設為契機，全面梳理醫保政務服務事項，簡化優化業務辦理流程，整理規範醫保公開數據信息，全面推進醫保公共服務標準化、信息化建設，推進移動支付、人工智能等新技術手段的運用，改善群眾體驗；簡化定點醫藥機構評估准入和簽訂醫療服務協議的程序，優化對定點醫藥機構的結算方式，儘量縮短結算撥付週期；加快醫保信息系統建設，醫保智能監控系統部署完成，辦公OA系統、微信公眾號、訂閱號已經啟用運行；發揮聯網結算“一站式”服務優勢，推動醫保服務社會化和便民化，讓數據跑路、群眾少跑腿。
新聞多一點：
雲南啟動“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月活動
4月10日，雲南省醫療保障局舉行了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳活動，並將4月作為全省“打擊欺詐騙保 維護基金安全”的集中宣傳月。
活動由雲南省醫療保障局主辦、昆明市醫療保障局承辦，盤龍區醫療保障局、五華區醫療保障局、官渡區醫療保障局、西山區醫療保障局、昆明市醫療保險協會協辦。
現場，來自聖愛中醫館、雲南省第二人民醫院、昆明市延安醫院等多家醫療結構或定點藥店工作人員向過往群眾發放“打擊欺詐騙取醫保基金行為 舉報獎勵 你問我答”、昆明市基本醫療保險知識四百二十問等多種宣傳資料，同時還設立了欺詐騙保現場投訴舉報點。通過宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注並自覺維護醫保基金安全的良好氛圍，發動打擊欺詐騙保的“人民戰爭”。53歲市民王金玉說：“我非常支持打擊欺詐騙保，這能帶給我們老百姓看病的實惠。這樣的宣傳活動也要多開展幾次，讓我們多瞭解一些醫保知識。”
2018年9月份以來，雲南省醫療保障局會同省公安廳、省衛生健康委、省食品監管局等相關部門，聯合開展打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作，重拳出擊、鐵腕治亂，嚴厲打擊欺詐騙保行為，打響了醫保基金保衛戰的第一槍。
黃宏偉介紹說，今年雲南省將突出重點、分類施策、逐一排查，實現對全省所有定點醫藥機構督查全覆蓋，依法嚴厲打擊惡意欺詐騙保行為；認真組織開展好“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動；充分發揮舉報獎勵制度的威力，建立舉報線索督辦和反饋機制；用好協議管理，騙保一票否決，讓協議管理制度真正長出牙、帶上電；升級智能監控系統，擴充知識庫並運用大數據比對、延伸監控等方式，使欺詐行為無處隱藏；將每年9月定為打擊欺詐騙保專項行動月；加快推進監管法制化建設，出臺雲南省基金監管法規；加快開展醫保基金監管誠信體系建設，健全完善“黑名單”和個人懲戒制度，對組織和參與詐騙的，按規定分別給予取消醫保處方權、取消即時結算等懲戒。
昆明日報全媒體記者：黃河清
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