四，症狀特徵
結節病患者的症狀是多樣化的。通常可以無症狀，或者表現出「非特異性」症狀，比如乏力。乏力是結節病患者的常見症狀，出現於最高達80%的結節病患者。還有咳嗽、呼吸困難、眼睛灼熱或皮疹，這些可提示診斷。但有此「特異性症狀組合」的並不多。
針對736個結節病患者的調研（A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis，ACCESS）的調研顯示，95%有胸腔臟器受累，50%有胸腔外受累。但只有2%的單純胸腔外受累是不伴隨胸腔臟器受累。
屍檢時20%-67%心臟受累；活檢時50%-80%肌肉和肝臟受累
1，呼吸系統：
常見的呼吸道主訴症狀：咳嗽、呼吸困難和胸痛，並常伴有乏力、不適、發熱和體重減輕。超70歲則更容易有全身症狀，比如乏力和厭食。
因疑診結節病而接受評估的所有患者均應行胸片檢查。雙側肺門淋巴結腫大是結節病的典型表現，肺門可能對稱性增大(在約50%的病例中)或右側稍更顯著。真正的單側淋巴結腫大並不常見(<5%的病例)。肺實質表現更為多樣，可為正常、瀰漫性網狀影或磨玻璃樣不透光區、結節性實變或囊性瘢痕形成。
現已根據胸部X線攝影表現對肺部受累進行分期，儘管這能提示肺部受累的解剖學情況，但並不能反映疾病活動度或功能受損程度。
常規行胸部HRCT以評估胸片所見異常；或者評估胸片正常，但原因不明的呼吸困難或咳嗽。HRCT可發現胸部X線平片未能發現的肺實質和縱隔異常。HRCT掃描通常顯示肺實質變化主要分佈於中上肺野：
- 肺門和縱隔淋巴結腫大
- 支氣管血管束串珠樣增厚或不規則增厚
- 沿支氣管、血管及胸膜下區域分佈的結節
- 支氣管壁增厚
- 磨玻璃樣不透明影
- 肺實質腫塊或結節性實變，偶伴有空洞
- 肺實質條索
- 囊腔
- 纖維化伴肺結構變形和牽引性支氣管擴張
實際上HRCT檢查還可以協助醫生與其他疾病鑑別。
左肺門周圍大而不清楚的實變，單側左肺門擴大，雙側周圍結節不清楚
結節病，多髮結節，直徑1-2毫米，位於細支氣管周圍。主要裂隙的串珠是淋巴受累的特徵。雙側門淋巴結腫大
2，皮膚
在約25%的結節病患者中可見皮膚受累，皮膚病變往往是結節病的早期表現。
- 丘疹樣皮損是皮膚結節病的一種常見的特異性表現。通常累及鼻翼、唇、眼瞼、前額、頸後髮際線處和/或既往創傷處(如瘢痕及紋身處)。
- 結節狀皮損則常常分佈在面部、軀幹和四肢伸側。
- 斑塊狀皮損可出現於慢性皮膚結節病中，以肩、手臂、背部及臀部多見。
- 凍瘡樣狼瘡的特徵為青紫或紅色、質硬的丘疹、斑塊或結節，主要分佈在鼻部、臉頰、頦部和耳部。凍瘡樣狼瘡與結節病患者鼻部受累風險增加相關。
- 結節樣紅斑(erythema nodosum, EN)是一種脂膜炎，特徵為最常見於下肢前表面的痛性結節。EN是LS的一部分，在歐洲裔結節病患者中出現EN則預後良好且能自發緩解。
- 皮下結節病(有別於EN)的特徵是無症狀性或輕微壓痛性結節，通常位於上肢；患者常常伴有肺門淋巴結腫大。
結節病的斑丘疹樣皮膚改變
結節病肉芽腫的近觀
結節病肉芽腫在透視下呈現蘋果果凍樣表現
面部的結節病結節
結節病的狼瘡凍瘡樣皮膚改變
結節病的皮下結節改變
3，骨骼肌肉與關節病
約50%-80%的結節病患者存在骨骼肌肉受累，10%-15%的結節病患者有相關的關節病變。當患者只有關節痛的主訴時，結節病性關節病的診斷則相當困難。根據臨床特徵，結節病關節病可以分為兩個：
A，急性關節炎和Löfgren綜合徵
急性結節病性關節炎最常作為Löfgren綜合徵的一部分，該綜合徵的特徵為肺門淋巴結腫大、急性多關節炎和結節性紅斑三聯徵；急性關節炎不常單獨出現或伴肺實質性受累。急性多關節炎最常累及踝關節(>90%)，常為雙側受累，其次多見於下肢的其他較大關節；急性多關節炎有可能被誤認為反應性關節炎。這種類型的關節炎以少關節型關節炎為主(87%)，且通常呈對稱性受累(76%)。
Löfgren綜合徵見於不到5%-10%的結節病，並且通常是自限性。偶爾，單純累及手部小關節則可能與類風溼關節炎急性起病相似。當多關節炎呈遊走性時，結節病關節炎可類似於風溼熱。同時表現出葡萄膜炎和關節炎的年幼兒童可與幼年特發性關節炎患者類似。
Löfgren綜合徵：膝關節炎、下肢皮膚結節性紅斑和肺門淋巴結腫大
B，慢性關節炎
慢性關節炎是結節病的一種不常見的臨床表現(1%-2%)。表現出慢性關節炎的患者的年齡一般比急性關節炎患者的更大。踝、膝、手、腕、掌指和近端指(趾)間關節最常受累。慢性關節炎的形式可以為：
- 非畸形關節炎伴肉芽腫性滑膜炎
- Jaccoud型手部畸形(非侵蝕性關節畸形)
- 鄰近結節病骨病變處存在關節腫脹
- 指(趾)炎[一個或多個手指(足趾)的香腸樣腫脹]
結節病指炎
結節病的慢性關節炎改變，手部畸形
結節病累及關節導致骨囊性改變
4，眼睛
結節病患者中最高可達25%累及眼部，5%以眼部受累為主訴症狀。女性、美國籍非洲裔患者、日本患者中眼部表現的發生率較高。眼病可有多種形式，包括：葡萄膜炎、乾眼、視神經炎、眼瞼炎症或眼眶疾病。主要症狀有：乾眼、視物模糊、畏光、發紅、眼痛、飛蚊症和視力下降。結節病也可以累及眼外組織，包括淚腺、結膜、眼外肌和視神經鞘，可表現為眼眶軟組織腫物。相關情況還應請眼科醫生會診。
結節病眼睛表現：裂隙燈下漂浮的淋巴細胞形成灰白色團塊，羊肉脂肪的外觀
5，其他
心臟結節病通常是良性的，但偶爾也可以引起猝死。大多數是無症狀性----通過屍體檢驗時發現。如有症狀，則主要是心悸、暈厥、頭暈或胸痛。結節病主要是導致心臟傳導阻滯和心律失常，但也有心力衰竭、心瓣膜功能障礙、心梗樣表現及心包疾病。
最高達40%的結節病患者中存在外周淋巴結腫大。約30%的結節病患者的腹部CT顯示腹腔內淋巴結腫大(短軸切面上有2個淋巴結直徑大於1cm)。
肝結節病患者通常沒有症狀，不過許多患者有肝功能檢測結果異常或肝腫大；少數患者可發生晚期肝病。在50%-65%的結節病患者中，肝活檢可見非乾酪性肉芽腫，伴或不伴肝腫大。
結節病患者屍檢中脾肉芽腫發生率為50%。但帶來有意義的臨床表現和特徵的不多。比如，脾功能亢進的很少。此時，脾臟腫大可作為信號來提示結節病可能。
約5%的結節病患者會出現無痛性唾液腺和腮腺腫大；也可以見到口乾燥症和乾燥性角膜結膜炎，類似於乾燥綜合徵和IgG4相關係統性疾病的臨床表現。結節病也可以與乾燥綜合徵相伴出現。
胸痛是結節病的少見症狀之一
五，診斷與鑑別診斷
結節病相對少見。醫生只有認識到它，才能避免視而不見聽而不聞。有一定警惕心後，當結節病的肺部和肺外表現都呈現時，因為症狀典型而不易忽視。但，只有胸腔內改變，或者單純肺外改變，則很難想到。
實際上，有些患者已有肺門淋巴腫大，但卻未必有症狀。當主訴關節病，但無其他症狀時，醫生也難想到結節病可能。當其他疾病難以解釋時，應想到行胸部影像學檢查。
結節病有多個實驗室檢驗異常：
1，血常規：有貧血、白細胞下降等。但這些並不常見。
2，高鈣尿症較高鈣血癥更為常見。
3，血清鹼性磷酸酶濃度中等程度升高提示肝臟受累。需跟原發性膽汁性膽管炎鑑別。
4，75%未治療者的血管緊張素轉換酶（ACE）是升高的，但其特異性差（10%的假陽性率），其臨床價值相當有限。
5，幾乎所有結節病患者都存在25-羥維生素D缺乏，但是70%的結節病患者1,25-二羥維生素D水平充足。然而，這一表現的特異性也不強，不足以確診結節病。
綜上所述，可發現實驗室檢查對診斷的幫助有限。
診斷也是一個不斷鑑別診斷的過程。有不少疾病跟它相似而需鑑別：
1，分枝桿菌感染：結核分支桿菌或非結核分支桿菌，都可以表現為肉芽腫樣病變。從症狀體徵上區分是困難的，組織活檢是關鍵性的。
2，真菌感染：主要是肺內結節樣改變可以很相似。結節病的肺外改變可以協助鑑別。但只有肺內改變時，活檢是仍是決定性的。
3，塵肺：某些塵肺(特別是慢性鈹病)的影像學及病理學表現可與結節病類似。活檢和相關血液檢查可以協助診斷。
4，其他疾病：肉芽腫性多血管炎、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生症、Erdheim-Chester病等。
鑑別診斷時，胸部影像學、組織病理可以協助診斷。但如何取得組織也考驗醫生們。儘可能採用易取樣的外周病變，如，皮膚病變、可觸及的淋巴結、結膜病變等。當上述不通時，通常會使用到纖維支氣管鏡檢查和超聲引導下內鏡。必要時外科手術取樣。
10歲女孩的結節病胸片：多發性細結節伴有肺門淋巴結腫大
六，特別的Blau綜合徵
Blau綜合徵又稱為幼年系統性肉芽腫。它是一種常染色體顯性遺傳病，特徵是皮膚、眼部和關節的肉芽腫性炎症。目前它被歸入自身炎症性疾病。
Blau綜合徵由核苷酸結合寡聚化結構域蛋白2(nucleotide-binding oligomerization domain protein 2, NOD2)突變所致。NOD2突變似乎跟早髮結節病相關。
該病臨床表現有：
1，紅斑狀丘疹，有時僅為一過性。
2，關節炎發生於10歲前，通常表現為腕部、踝部、膝部和/或肘部極其輕微的症狀性腫脹，伴有手指進行性屈曲性攣縮(屈曲指)。活檢通常顯示有滑膜肉芽腫。
3，肉芽腫性葡萄膜炎，其可導致青光眼和失明。
4，其他：發熱、顱神經病變、動脈炎和內臟器官的肉芽腫性病變。
目前越來越傾向於把Blau綜合徵單獨列出，而不再歸入結節病範疇。
1，《 Rheumatology》（第7版）
2，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第 9 版）
3，《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）
4，《Nelson Textbook of Pediatrics》（第20版）
5， Uptodate臨床顧問
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