工傷職工超出工傷保險基金目錄範圍的費用如何承擔?

吳瑞漢-


何南迴答

你好

你問的這個問題還真難回答,因為各地規定都不一樣。

我們先說《工傷保險條例》

工傷保險條例第30條規定,治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。

言外之意,超出規定標準的,則需要自付。

但因工傷傷情不同,很多需要急救和搶救,特別是併發症的控制,必須要突破條例規定的內容,引起了極多的糾紛,所以各地根據實際情況,都做了必要的補充。

第一種:個人及單位認定的可以由單位負擔

比如上海市人社局規定經用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意,定點醫療機構在治療工傷人員時,使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”範圍的醫療費用,由用人單位或工傷人員承擔。

未經用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意,定點醫療機構在治療工傷人員時,擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”範圍的醫療費用,由定點醫療機構承擔。

工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用,由治療工傷的定點醫療機構出具證明並加蓋公章,報社保經辦機構核准後,由工傷保險基金支付。

第二種:各自負擔

無錫市市政府發佈的《關於貫徹國務院和的意見》規定:“職工發生工傷應按規定進行救治,並在3日內以書面或電話形式向當地工傷保險經辦機構報告。需轉外地醫療機構救治的,由簽訂服務協議的醫療機構提出意見並報統籌地區工傷經辦機構同意。如情況緊急,可先救治,後辦理轉診手續。治療工傷所需費用超過工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準範圍的,屬於搶救生命危急工傷職工所必需的,由工傷保險基金和用人單位各支付50%。

第三種:先墊付後報銷

廈門市《工傷保險醫療管理服務暫行辦法》規定:“工傷職工因傷情治療需要,確需使用人工器官、進口體內放置材料等《工傷保險條例》所列目錄外特殊診療項目,由工傷保險協議醫療機構提出,經工傷職工申請,用人單位同意,報經市社會保險經辦機構核准後使用,其費用實行單項費用審核管理。工傷職工因傷情治療需要,使用工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄外的診療項目、藥品及其費用金額,協議醫療機構應當告知用人單位,經用人單位同意後其費用由用人單位以現金墊付,再由用人單位按工傷保險相關規定向社會保險經辦機構核銷。”

第四種:明確單位承擔

福建省勞動和社會保障廳關於印發〈福建省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄〉的通知第四條規定可適當放寬緊急施救期間用藥範圍等有關規定。職工治療工傷在情況緊急時先到就近的醫療機構急救期間的醫療費用超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用應由工傷保險或用人單位支付和承擔。其超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用的認定,以醫療機構出具的項目、標準的法定收據為依據減除工傷保險的醫療費用標準(含放寬緊急施救期間的醫療費用工傷保險承擔部分)予以確定用人單位實際支付和承擔的數額。

現在實施的基本就這四種類型吧,更多的還沒接觸到。

我是何南,希望可以幫助到你。


新高考何南


只能與用工單位協商,工傷保險基金不與支付。


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