買了保險超過兩年,不管什麼病保險公司都得賠?

不可抗辯條款你怎麼看?

不同的人有不同的解讀。

有人說得非常絕對:熬過兩年不管什麼病保險公司都得賠

但也有人相對之下非常清楚:如果客戶並沒有事前病情如實告知,這項條款對保險公司沒啥約束力可言,是不會賠的!

該如何解讀“不可抗辯條款”?保險公司是賠還是不賠呢?

什麼是“不可抗辯條款”?

“不可抗辯條款”,又稱不可爭議條款,它僅限於保單有效性的爭議。即保險合同生效滿一定期限(一般為2年)以後,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

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不少被小白客戶單純字面認為,一旦保險合同生效滿兩年後,便成為了無可爭議的合同,保險公司就不能以投保人在投保時隱瞞病史或不如實告知健康狀況等理由拒絕理賠。

但實際上,早在2008年8月1日《保險法修訂草案》中就提出了不可抗辯條款,並正式列入保險法第16條,不同情境有相關規定,具體內容如下:

買了保險超過兩年,不管什麼病保險公司都得賠?

結合法條規定,我們可以瞭解到:保險公司履行兩年不可抗辯條款的前提是——投保人應當如實告知。其存在也是為了維繫保險關係(保險人、被保險人、受益人)的存在。

還是不明白?分享兩個真實的案例,希望能帶給大家一些啟發!

案例一:依法拒賠

2010年1月,李某向保險公司購買了分紅險型附加重大疾病的保險,2014年5月初,李某因癌症申請理賠;2014年5月25日,保險公司決定解除合同並拒絕理賠。

拒賠理由:林某在投保前已確診為肺癌,且健康告知中未如實告知,因此拒賠。李某以“兩年不可抗辯條款”向法院起訴,最後保險公司勝訴。

講到這裡,很多人可能會覺得是保險公司“店大欺主”,不著急請聽接下來的案件解析:查看案件的相關法律判決資料,發現李某早在2009年已在某醫院被確診為“肺癌”,未如實告知並隱瞞病情投保後,於2014年申請理賠;

雖然已超過兩年,但保險公司核實到林某初次診斷疾病時間是2009年12月,在保單生效前,不僅不理賠,合同也會被解除。

法院的判決依據是:林某雖然符合2年不可抗辨但是在健康告知保險公司詢問到相關內容時,未如實告知。

保險責任規定為合同成立後初次被診斷的疾病,實際上林某在投保前就已經確診了,屬於故意不告知,保險公司可以依法解除合同。很顯然,那些說“有病無所謂,只要熬過了兩年,保險公司就會賠”的說法是站不住腳的。

案例二:協調理賠下來

2010年2月6日餘先生投保了某人身保險公司重大疾病的保險,重疾保額50萬元。2012年1月6日,被保險人餘先生被確診為大腸癌。2012年9月11日,餘先生家屬向保險公司申請理賠,要求給付重疾保險金50萬元。

保險公司受理後調查,發現餘先生病歷記載已患慢性乙型肝炎10餘年,在投保時未如實告知肝炎病史。保險公司據此出具了《拒絕給付通知書》,以被保險人在投保前已患肝炎但故意不如實告知,且未告知亊項已嚴重影響到承保決定為由,同時根據《保險法》第十六條第2項及保險條款相關約定,解除保險合同,拒絕賠付並不予退還保險費。

買了保險超過兩年,不管什麼病保險公司都得賠?

解除合同後,餘先生多次到保險公司要求作出解釋:依據《保險法》第十六條第3項“(部分略)自合同成立之日起超過兩年的,保險人不得解除合同;發生保險亊故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”等內容。

2012年9月11日,申請理賠日期已超過合同成立兩年時間,保險公司應正常給付重疾保險金。家屬不接受保險公司的拒賠決定,作為原告向法院起訴,要求保險公司承擔給付責任。

開庭審理後,法院最後判決由保險公司按照重大疾病保險合同給付餘先生50萬元,以此結案。

主要判決依據是:

(1)雖然餘先生確診時間為2012年1月6日,但申請理賠日期是2012年9月11日,按照新保險法第十五條,保險公司行使拒賠權力前需要先解除保險合同,但是同成立已超過兩年時間,保險公司無法解除;

(2)未告知疾病與申請理賠疾病,兩種疾病並不關聯,也不存在對保險事故的發生有嚴重影響的關係,按理保險公司要承擔保險責任。

不可抗辯條款實質上是限制了保險人的保險合同解除權也就是保險公司的權力:即使投保人在簽訂合同時有欺詐行為,但經過法定期限後,合同也當然繼續有效。

表面看來,這項規則與“欺詐會使合同無效”的合同法基本原則相悖,但不可抗辯條款之所以被法律承認,根本原因在於其存在的合理性:保險作為一種社會保障工具,須保護保險金受益人的利益,儘可能地維繫保險關係的存在。

雖然兩年不可辯條款對消費者是非常有利的條款,可以避免一些疏忽大意而導致未如實告知,只要過了兩年不可抗辯期,保險公司沒有提出異議的話,那麼將來不得以此為拒賠理由了。

但是如果理賠涉及的金額過大,而又被保險公司發現沒有如實告知的。為了防止保險欺詐,通常保險公司都會在規定的30天合同解除權行使期限內先解除合同和拒賠,至於最後該賠不該賠,就給法院來裁判。

理應可以獲得理賠,但並不等於就能夠順利獲得理賠。試想一下,就因為投保的時候沒有如實告知,結果在身患重疾需要理賠的時候還要拖著病體去跟保險公司打官司。經過一審、二審、終審的周折,也許你要耗費一年甚至好幾年的時間,去爭取一個未卜的結果。

打算不如實告知時,捫心自問一句:時間和律師費準備好了嗎?折騰得起不?另外,故意不告知,情節嚴重的,在法律上可以被定義為惡意騙保,屬於違法犯罪行為會受到法律的懲罰和制裁。

保險合同有效的前提應是建立在合同雙方都遵循了最大誠信原則的基礎上,同時如實告知也是每個投保人該履行的義務,所以兩年不可抗辯條款絕不會成了不如實告知投保的“免死金牌”。

《保險法》的不斷規範、完善,其目的也是在於抑制道德風險,使得保險業得以健康發展,只有這樣,我們才可以更有效的利用保險來保障我們的生活,享有保單的保險保障,維護廣大保險消費者的合法權益。

所以,趁著身體健康時應早投保、且投且珍惜!


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