膽囊疾病是腹部常見疾病，主要包括膽囊結石、膽囊感染、膽囊息肉樣病變，其急性結石性膽囊炎是引起腹痛的常見原因之一。隨著醫療技術的發展、健康體檢的普及以及生活方式的改變，其發病率及檢出率越來越高。幸運的是，多數膽囊結石可無症狀，稱為無症狀膽囊結石；多數膽囊息肉為膽固醇息肉，系良性病變。對於有症狀的膽囊結石、反覆發作的非結石性膽囊炎以及有惡變風險的膽囊息肉，目前的主流做法是行腹腔鏡膽囊切除術。但結合膽囊的功能考慮，這真的是治療膽囊疾病最好的方案嗎？
1.膽囊的生理功能：1）濃縮儲存膽汁，收集肝臟分泌的膽汁，濃縮5-10倍而儲存於膽囊內；2）排出膽汁，在進食時通過膽囊收縮，排出膽汁幫助消化食物；3）分泌功能，膽囊黏膜可分泌粘液，潤滑和保護膽囊黏膜；同時可以分泌IgA抗體，是腸道IgA抗體的主要來源。
2.膽汁的生理功能：膽汁主要成分是水，佔97%，其它成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等，呈中性或弱鹼性，其主要功能有：1）乳化脂肪，膽鹽隨膽汁進入腸道，與食物中的脂肪結合而使之能溶於水，易被腸粘膜所吸收；2）膽鹽可抑制腸道內細菌生長繁殖和內毒素生成；3）刺激腸蠕動；4）中和胃酸等。
3.膽囊結石的形成：膽囊結石的形成是多因素共同作用的結果，其主要原因為膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例失衡以及膽汁淤積，致膽固醇結晶析出，繼而形成結石。已明確的與其相關的主要因素有：地區和種族、性別、肥胖、懷孕、高熱卡飲食、肝硬化及某些胃腸道手術等。此外, 胰島素抵抗和2型糖尿病是促進膽固醇結石形成的獨立因素。快速減肥 (由於非常低卡路里膳食或在減肥手術以後，體重下降每週達1.5Kg) 導致膽結石形成的風險達 30%以上，並且增加膽道症狀的風險。膽囊慢性炎症引起膽囊壁增厚，膽固醇結晶吸收增加，導致膽囊壁收縮功能下降，膽汁淤積促進膽石形成。一些藥物如雌激素、孕激素、奧曲肽也可促進膽結石形成。近來研究發現某些基因（ABCG8、UGT1A1、ABCB4、CFTR等）突變是膽結石形成重要原因，其中ABCG8作為人類膽固醇結石最常見的遺傳危險因素的變種；ABCB4基因突變引起的LPAC綜合徵被證明與某些患者膽結石形成有關；而CFTR突變引起的囊性纖維化與黑色素結石形成有關。一項研究表明, 25% 的膽石症風險是由遺傳學決定的。免疫系統是否對膽結石的形成有促進因素，目前尚不明確。
4.膽囊結石的主要成分及分類，見下表：
此外，還有碳酸鈣、磷酸鈣或棕櫚酸鈣為主要成分的結石，極少見。雖然對膽囊結石的化學成分分類很詳細，但無異於膽囊結石的手術治療。
5.膽囊感染：主要因膽道梗阻、膽汁淤積或腸道細菌逆行至膽囊所引起，膽囊結石是導致梗阻的最主要原因，而反覆炎症刺激可促進膽囊結石形成。
6.膽囊息肉樣病變：泛指向膽囊腔內突出或隆起的病變。病理上可分為：1）腫瘤性息肉，主要包括腺瘤和腺癌；2）非腫瘤性息肉，主要包括膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。其中膽囊息肉80%-90%為膽固醇息肉，無惡變可能。
7.臨床表現：大多數膽囊結石及膽囊息肉可無症狀。有症狀者主要表現為膽絞痛或急慢性膽囊炎。
（1）.膽絞痛：為膽囊結石的典型症狀，少見，疼痛位於右上腹或上腹部，呈陣發性，或持續性疼痛陣發性加重，可向右側肩背部放射。系膽囊結石嵌頓在膽囊頸部至膽囊排空受阻，膽囊強力收縮引起，多持續30分鐘至2小時，排氣、排便不能使其緩解。常因進食油膩食物或夜間睡眠時體位變動而誘發。
（2）.上腹隱痛：可因進食過多、吃油膩食物、工作緊張或勞累時出現上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、右側肩背部酸困、噁心、噯氣等，在一些醫療條件不完善的地區，已被誤診為“胃病”，而延誤治療。
（3）.其他一些少見症狀，如膽囊積液，黃疸；膽囊結石可掉入膽總管，引起急性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎，嚴重時可危及生命；膽囊管跟肝總管伴行過長或者膽囊管於肝總管匯合位置過低，嵌頓於膽囊頸部的結石持續壓迫膽總管形成Mirizzi綜合徵。
8.診斷依據： 典型的右上腹絞痛、進食雞蛋、肥肉等油膩食物、過度勞累、夜間發病是診斷膽囊疾病的重要依據。如懷疑膽囊疾病，首選腹部B超檢查，其膽囊疾病診斷正確率接近100%。CT、MRI也可顯示膽囊結石，因費用較高，不作為常規檢查。如高度懷疑膽囊結石或伴有膽囊積液，而腹部B超檢查結果為陰性時，可行PTC、ERCP、MRCP等檢查，不但可以明確診斷，還可以進行治療。對於臨床症狀和腹部B超結果不符而考慮急性膽囊炎的患者，可行膽道的閃爍掃描檢查，通常用鍀標記的羥基亞氨基二乙酸，在靜脈注射的情況下，放射性核素很快就會被肝臟吸收，然後分泌到膽汁中，在急性膽囊炎中，囊性導管功能上被堵塞，而同位素不會進入膽囊，造成成像空白。因涉輻射，應用較少。腹部B超常常不易以區分膽囊息肉的性質，可通過1）常規超聲加彩色多普勒或聲學血管造影檢查；2）內鏡超聲；3.超聲引導下經皮細針穿刺（難度較大）來輔助診斷。
9.流行病學特點： 膽囊疾病在中國，乃至全世界都是常見病和多發病，尤其是在西方發達國家，成為全球花費最多的疾病，嚴重影響人們的正常生活並加重經濟負擔。據統計，其中膽囊結石在歐美成人中發病率為10%-15%，而我國膽囊結石的發病率也已達10%，且發病率逐年上升，女性與男性比例約2.57：1，西北地區發病率高於沿海地區，且主要為膽固醇結石。
（1）.對於有症狀的膽囊結石、膽囊息肉直徑大於1cm以及反覆發作非結石性膽囊炎，目前的主流做法是行手術治療。其手術方式主要有：膽囊切除術、保膽取石或息肉切除術、膽囊造瘻術、部分膽囊切除術，其均可在開腹或腹腔鏡下完成手術，以及經皮肝膽囊穿刺引流術。可根據患者具體情況及當地醫療條件，選擇合適的手術方式。其中腹腔鏡膽囊切除術是最經典的手術方式，可在四孔、三孔、兩孔甚至一孔情況下完成手術，但以三孔腹腔鏡膽囊切除術最為常用，其主要是指在腹部打三個直徑3-10mm之間的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和特殊的手術器械，將插入腹腔內的攝像頭拍攝的腹腔內臟器的圖像傳送到電腦屏幕上，醫生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作切除膽囊。多項隨機對照試驗證明，其療效及安全性均優於開腹膽囊切除術。保膽取石或息肉切除術，由於顧忌術後結石及息肉復發，需再次手術而不被很多指南推薦。近年來開展的經自然腔道內鏡手術（NOTES）逐漸應用於臨床，包括經胃、陰道、直腸等自然腔道進入腹腔，切除膽囊或切開膽囊取石及切除息肉，雖然在創傷、恢復方面優於常規腹腔鏡膽囊切除術，但由於技術上的不足，限制了其發展，需進一步改進。
（2）. 對於無症狀的膽囊結石及膽囊息肉小於1cm患者建議隨診觀察。但是大量隊列研究發現，無症狀的膽結石患者一生中有大約7％至26％的風險出現症狀或併發症。如直徑小於1cm的膽囊結石，易掉入膽總管，引起急性梗阻性膽管炎及急性胰腺炎，嚴重時危及生命。直徑大於2-3cm患者，有無膽結石的反覆刺激，易發生膽囊癌，而膽囊癌惡性程度較高，預後較差。基於上述考慮，部分指南建議以下高風險患者應行預防性膽囊切除術：1）年齡在50歲以上；2）膽囊結石直徑≥２ｃｍ；3）膽囊結石合併膽囊息肉樣病變，病灶≥１ｃｍ；4）膽囊癌家族史；5）膽囊壁增厚（大於3mm）即伴有慢性膽囊炎；6）兒童膽囊結石，合併有慢性溶血性貧血（包括患有鐮狀細胞性貧血和球形紅細胞增多症）；7）合併糖尿病患者。膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，既往被認為與膽囊癌高發病率有關，然而對更大、更近期的數據分析發現癌變風險要小得多，故不再做預防性膽囊切除。
11.爭議：
（1）.從上可知，膽囊及膽汁對人體消化功能的發揮具有重要作用，膽汁從肝臟持續分泌，在消化間期由於Oddi括約肌的高壓作用迫使膽汁流入膽囊，繼而濃縮後存儲，待進食後刺激膽囊收縮，排出膽汁，幫助消化食物中的脂肪，並起到中和胃酸、刺激腸蠕動、抑制腸道內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用。對於膽囊切除術後的患者可能出現以下症狀：1）肝膽汁分泌之後直接進入腸道，增加膽汁的腸肝循環，並對腸道黏膜產生持續性刺激作用，這有可能是膽囊切除術後結腸癌發病率增加病理因素，同時腸蠕動增加，出現腹瀉症狀；2）如進食大量含脂肪豐富的食物時，由於膽汁分泌的減少，影響脂肪消化，導致脂肪瀉；3）進食時刺激胃酸大量分泌，而分泌的膽汁不足以中和胃酸，易引起反酸症狀。
（2）.儘管腹腔鏡膽囊切除術在治療膽囊疾病方面效果顯著，且被認為是相對安全的，也得到了廣大患者的認可，但仍有0.3-0.5%的死亡率，0.2-1.5%的膽管損傷，6-9%的嚴重併發症，如心梗、心衰、中風、腎衰、肺栓及休克，更不用說其他創傷較大的手術。40%的患者在膽囊切除術後會出現持續胃腸道症狀，不排除將其他腹部疾病引起的腹部症狀錯誤的歸咎於膽囊結石。膽囊切除術後，非酒精性肝病發生率增加。如術中膽囊結石被擠入膽總管、遺留膽囊管殘株較長或者膽囊結石遺留腹腔，均會引起嚴重併發症，可能需要再次手術。因膽囊息肉有癌變可能，因膽囊癌惡性程度較高，目前尚缺乏有效的鑑別良惡性息肉的手段，故指南建議對於直徑大於1cm的患者行預防性膽囊切除術，但由於膽固醇息肉佔80-90%，這勢必導致多數患者進行了不必要的手術，平添手術風險。而在消化方面的共同作用，膽囊切除術後是否會加重胰腺負擔，進而增加糖尿病的負擔，目前尚無相關依據。因此，我們盲目而又隨意的選擇手術。
（3）. 外科手術只有60%的成功率，由於缺乏替代治療，大多數國際指南都推薦手術。大量的文獻都在研究如何通過手術完美的切除一顆膽囊，並不斷的改善手術方式，似乎確實是在為病人著想，為醫療事業的發展做貢獻。而探討如何降低膽囊結石的發病率、預防保膽取石或息肉切除術後的結石或息肉的復發相關的文章卻不是很多。我們從疾病的發生、發展、轉歸的自然病程來看，預防膽囊疾病的發生應該是放在治療膽囊疾病治療的首位。其次是預防已發生的膽囊結石逐漸增大、出現症狀及嚴重併發症。最後才應該是對其他干預措施無效而不得不採取手術的治療方案。並且我們很多研究並沒有證明手術後健康狀況的改變，以後這一領域仍需要進一步探索，以便對膽囊疾病的不同治療方案進行有意義的比較。著名的肝膽外科科學家黃志強院士曾說過：“膽囊是一個器官，不能因一顆結石而輕易切除”，我們應該銘記這句話。
12.預防：對膽囊結石患者的回顧性研究，讓我們大概瞭解了一些誘發膽囊結石的發病因素，在此對高危患者提出一些預防措施：1）養成良好的生活習慣，加強體育鍛煉，避免久坐久臥；2）規律飲食，早中晚三餐按時吃，避免進餐間隔時間過長；3）多時瓜果蔬菜，少食肥膩食物，研究表明多食堅果、含維生素C豐富的食物可以有效預防膽結石形成；4）多飲水，每日2000ml以上，防止血液及組織液濃縮，增加膽固醇濃度；5）增加鎂的攝入，似乎可以降低膽囊結石出現症狀的風險；6）對於超重或肥胖患者避免快速體重下降，補充魚油，可以預防減肥過程中膽固醇結晶的析出；7）發現膽囊結石後，切勿焦慮，盲目治療。而對於基因層面的膽囊結石易感因素，目前尚無有效的預防措施。
13.小結：膽囊是一個器官，在消化系統起重要作用，對於膽囊疾病患者，雖然目前手術方式多樣，安全性高，但我們不能盲目的進行手術治療。在膽囊疾病的治療方面，我們應該遵守以預防為主，保膽為輔，手術為後的原則，不放過、不誤切為標準對待每一個患者。對於膽囊疾病發生高風險或無症狀患者，採取積極的預防措施，防止疾病發生及出現症狀；對於已發生的膽囊疾病患者，在膽囊功能完好的情況下，如條件允許，積極採取保膽手術治療，有數據顯示，保膽取石後結石的發生率不高於正常人群，說明保膽取石具有理論和實際可行性；對於反覆發作的膽囊疾病或癌變者，如條件不允許保膽者積極手術絕不姑息。
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