作者：戴曉冬 黃鶴光 陳燕昌 陸逢春 林賢超 林榮貴 楊媛媛 王叢菲
文章來源：中華肝膽外科雜誌,2018,24（11）
摘 要
目的：探討腹腔鏡聯合開腹補片修補術治療腹壁切口疝的臨床療效。
方法：採用回顧性橫斷面研究方法。收集2011年9月至2017年6月福建醫科大學附屬協和醫院收治的41例腹壁切口疝患者的臨床資料。患者均行腹腔鏡聯合開腹補片修補術，手術順序依次為：腹腔鏡手術→開腹手術→腹腔鏡手術。
觀察指標：
(1)術中及術後情況。
(2)隨訪情況。
採用門診和電話方式進行隨訪，瞭解患者術後遠期併發症及疝復發情況。隨訪時間截至2017年11月。正態分佈的計量資料以±s表示。
結果：
(1)術中及術後情況：41例患者均順利完成腹腔鏡聯合開腹補片修補術。術中測量疝環直徑為(10±3)cm，腹壁缺損面積為(75±34)cm2。41例患者中，25例因術中發現腸粘連緊密，腹腔鏡分離腸粘連困難而行腹腔鏡聯合開腹補片修補術；16例因疝環直徑大，腹腔鏡下無法關閉疝環而行腹腔鏡聯合開腹補片修補術。41例患者手術時間為(188±71)min；其中33例術中留置引流管，術後引流管拔除時間為(14±3)d；術後住院時間為(4.5±2.6)d。41例患者中，術後不全性腸梗阻2例，對症處理後治癒；切口感染2例，予抗感染治療、沖洗、換藥後治癒。
(2)隨訪情況：41例患者均獲得術後隨訪，隨訪時間為(29±17)個月。41例患者中，術後慢性疼痛2例，均為偶發輕微疼痛，未影響正常生活；無血清腫、補片感染、腸瘻、腹腔間隔室合徵發生。患者隨訪期間均未出現疝復發。
結論：腹腔鏡聯合開腹補片修補術對於巨大切口疝及腸粘連緊密的腹壁切口疝患者具有較好的臨床療效，臨床應用中應根據患者的病情選擇合理的手術方式。
1991年腹腔鏡疝修補術首次被應用於腹壁切口疝的治療，因其優勢明顯，逐漸被推廣，但術後血清腫、腸損傷、腸瘻等問題逐漸顯現。近年Ozturk等和Romanowska等提出腹腔鏡聯合開腹疝修補術，但目前學者對該技術的應用指徵尚無統一意見。本研究回顧性分析2011年9月至2017年6月我科收治的41例腹壁切口疝患者的臨床資料，探討腹腔鏡聯合開腹補片修補術治療腹壁切口疝的臨床療效。
資料與方法
1．一般資料：
採用回顧性橫斷面研究方法。收集41例腹壁切口疝患者的臨床資料，男19例，女22例；年齡為(65±10)歲；BMI為(25±5)kg/m2。41例患者中，單發腹壁切口疝35例，多發腹壁切口疝6例；原發腹壁切口疝38例，復發腹壁切口疝3例；既往行開腹補片無張力修補術1例。41例患者既往手術史情況：胃腸道手術史14例，膽道手術史9例，子宮或卵巢切除術史9例，腸造口還納術史4例，其他手術史5例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。患者及家屬均簽署知情同意書。
2．納入標準和排除標準：
納入標準：
(1)術中因腸粘連或者疝環巨大而行腹腔鏡聯合開腹補片修補術。
(2)臨床資料完整。
排除標準：
(1)心、肺功能不全無法耐受手術。
(2)腹壁感染未治癒或感染治癒時間未達1年。
(3)未治癒的腸瘻患者。
(4)臨床資料缺失。
3．手術方法：
按《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》推薦，完善術前檢查如心臟彩色多普勒超聲、肺功能、全腹部CT等檢查(圖1)。老年、長期吸菸、呼吸功能較差的患者術前加強呼吸功能鍛鍊，疝囊大、疝內容物較多者予還納疝內容物後予彈力腹帶束縛加壓。
患者麻醉後取仰臥位，手術順序依次為：腹腔鏡手術→開腹手術→腹腔鏡手術。視疝環位置、疝囊大小情況，於疝囊對側距疝環邊緣約8 cm置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力為1.6 kPa；探查腹腔內粘連情況、測量疝環大小；於觀察孔兩側適當位置再取2～3個長度為5 mm切口，作為操作孔；腹腔鏡下分離粘連腸管，若粘連嚴重，不必強行分離(圖2)。
對於疝環巨大的患者，腹腔鏡下關閉疝環困難(圖3)，則於腹腔鏡下完成粘連鬆解，還納疝內容物，止血，測量疝環大小，沿原手術瘢痕取適當長度切口，於開腹下關閉疝環(圖4)。
對於腸粘連緊密的患者，經腹腔鏡下分離部分粘連後，於粘連程度最嚴重處，沿瘢痕處取長約5 cm切口，逐層進腹，繼續分離粘連腸管(圖5)，仔細分離疝環邊緣，確認腸管無損傷、穿孔或破裂。經切口置入適當大小的複合補片，聚丙烯面朝向腹膜，覆蓋疝環周圍>3 cm，補片長軸平行於疝環長軸，補片邊緣留置4針2-0 Prolene線用於懸吊補片。關閉或縮小疝環，切除疝囊及多餘皮膚。根據術中滲液情況決定是否於腹膜前及補片前留置閉式負壓引流，關閉腹腔。重新建立氣腹，懸吊補片，補片四周和中部螺旋釘固定；止血，縫合腹壁各切口(圖6)，彈力腹帶加壓包紮。
所有患者術後彈力腹帶加壓包紮3～6個月，觀察引流液性狀及量，引流液顏色清亮，且連續3 d引流液量≤5 mL，則予拔除引流管。
4．觀察指標：
(1)術中及術後情況：手術完成情況、疝環直徑、腹壁缺損面積、行腹腔鏡聯合開腹補片修補術的原因、手術時間、術中留置引流管情況及術後引流管拔除時間、術後住院時間、術後併發症。
(2)隨訪情況：獲得隨訪的例數，隨訪時間，術後遠期併發症及疝復發情況。
5．隨訪：
採用門診和電話方式進行隨訪，瞭解患者術後遠期併發症及疝復發情況。隨訪時間截至2017年11月。
6．統計學分析：
應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。正態分佈的計量資料以±s表示。
結果
1．術中及術後情況：
41例患者均順利完成腹腔鏡聯合開腹補片修補術。術中測量疝環直徑為(10±3)cm，腹壁缺損面積為(75±34)cm2。41例患者中，25例因術中發現腸粘連緊密，腹腔鏡分離腸粘連困難而行腹腔鏡聯合開腹手術；16例因疝環直徑大，腹腔鏡下無法關閉疝環而行腹腔鏡聯合開腹手術。41例患者手術時間為(188±71)min；其中33例術中留置引流管，術後引流管拔除時間為(14±3)d；術後住院時間為(4.5±2.6)d。41例患者中，術後不全性腸梗阻2例，對症處理後治癒；切口感染2例，予抗感染治療、沖洗、換藥後治癒。
2．隨訪情況：
41例患者均獲得術後隨訪，隨訪時間為(29±17)個月。41例患者中，術後慢性疼痛2例，均為偶發輕微疼痛，未影響正常生活；無血清腫、補片感染、腸瘻、腹腔間隔室綜合徵發生。患者隨訪期間均未出現疝復發。
（未完待續【接下文】）
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