保險賠不賠，不是保險公司說了算，而由大眾“賠審員”投票決定。近日，一位不幸得了白血病的6歲孩子能否獲得10萬元保險賠款的事件引發熱議。與想象中人們一定會支持保險公司賠償相反，只有不到四成的“賠審員”支持賠償，這也讓保險行業悄然試水的“賠審團”制度廣受關注。
2萬人在線投票決定賠不賠
“手指之間決定：10萬救命錢是否花落她家！”日前，一則號召大眾評審表決的微博引起熱議：來自江蘇的媽媽劉雲去年10月31日在支付寶為6歲的兒子錚錚購買了一份保險，當天，錚錚就因發燒被送進醫院，隨後被確診患有白血病。
對此，保險公司拒絕賠償。信美理賠員稱，由於初次確診時間不在保單的保險期間內，所以不予理賠。被保險人10月31日9時31分加入，保險責任開始時間為11月1日0時。被保險人於31日15時住院，入院診斷明確為白血病，初次診斷時間在保險責任開始時間之前，不在保險期間內。
而劉雲則堅持確診時間是11月1日，要求賠付10萬元。雙方僵持不下的情況下，支付寶發起了大眾評審表決。
最後，經過19037位網友投票，38%支持申請人，62%支持保險公司，即結果為不予理賠。有網友表示“保險公司就是這麼沒有擔當，關鍵時候不賠”。但也有聲音認為申請人確實不佔理，“之前就差不多知道這個可能了，這是帶病投保，感覺是在訛保險公司。”“孩子生病一個家庭就拖垮了，我也想投贊成票的，但理智又說服我投反對票了。”
記者在支付寶上查詢發現，該款名為“寶貝守護計劃”的保險由信美人壽相互保險社與螞蟻保險聯合推出，用支付寶會員積分可兌換，每月為399積分，父母可為30天至17週歲的孩子投保，保障12種少兒常見大病，包括白血病、心臟瓣膜手術、嚴重心肌炎等，宣傳“確診即賠”，保額10萬元。在投保頁面，突出標註了“不實告知將影響賠付”。目前已有超過1900萬個寶貝加入。
17起爭議案例5起獲賠
在大家的印象裡，保險賠不賠都是保險公司“一言堂”，而且保險公司經常有“花式”說法不賠付。2017年9月，國內首家相互制壽險組織信美人壽正式推出“賠審團”制度，即當理賠申請人就案件初步理賠意見與保險機構不能達成一致時，由理賠申請人在線請求賠審人員共同對爭議理賠案件進行討論、評議、投票，最終做出賠付決定，賠審員是信美的會員。
2018年年初，信美人壽和支付寶合作，在“寶貝守護計劃”上也開啟這一功能，賠審員由信美相互會員、計劃中的投保人（寶爸寶媽）組成。申請過程中需填寫一份測試問卷，承諾能夠客觀公正地進行判斷並做出審慎選擇，即可成為賠審員。
從目前“賠審團”評審的案例中看，似乎公平還是大於善意。截至2019年1月11日，“賠審團”共審議17例爭議案件，其中5例案件的結果為“賠審通過”，12例案件的結果為“賠審未通過”。“未獲得賠付的案例，主要涉及投保時不實健康告知和所患疾病未達到條款約定的嚴重程度等。”信美人壽相關負責人說。
但也有“翻盤”的案例。如一個案例中的寶貝病例上寫的的確是“重症手足口病”，但若按照保險條款來看，並不符合條款中對於“重症手足口”所定義的嚴重程度，最後“賠審團”決定予以賠償。
“賠審團”制度推廣有點難
“理賠難”一直是保險行業被人詬病的點。根據銀保監會公佈的2018年上半年保險消費投訴情況，共接收投訴4.79萬件。從人身險上看，投訴集中反映分紅型人壽保險銷售糾紛、意外傷害保險理賠糾紛和健康保險理賠糾紛等。其中，健康保險理賠糾紛2820件，占人身險理賠糾紛投訴的38.97%，消費者對投保時未如實告知病史、所患疾病不屬於理賠範圍、觀察期出險等拒賠理由不認可。
信美人壽稱，“賠審團”機制的優勢在於，打破理賠過程中的信息不對稱，提高保險理賠的公信力，減少理賠糾紛，降低糾紛解決成本。據悉，目前市面上只有這一家保險公司採用了該模式。
對外經貿大學保險學院教授王國軍認為，“賠審團”制度是保險公司解決理賠難的有益探索，傳統保險公司也可以借鑑。
業內人士分析，信美採用相互制保險模式，會員們共攤風險、共享收益，如果賠償案例多，會員獲得的盈餘就少，有這個制約在，會員能做出儘可能公正的裁決，道德風險較低，更容易推廣“賠審團”制。而在傳統保險公司，客戶會覺得是否對他人兌付賠款與自身沒有關係，參與積極性也低。即便發起網上投票，也很可能一邊倒地偏向消費者。
“讓公眾有機會參與保險理賠的過程，並在情與理之間更客觀地尋找恰當的結果，這本身就是全社會對保險重新認識的過程。”中央財經大學保險學院院長李曉林說。
也有聲音認為，要從根本上解決“理賠難”問題，關鍵在於保險公司要強化內控合規建設，監管部門需進一步完善監督制度。“在買保險的時候，你確定銷售人員給你講清楚了條款？甚至誘導消費者故意不如實告知？這些都是承保環節的痼疾，產生糾紛的最大源頭。”一位正在猶豫要不要買重疾險的消費者表示，應該引入第三方機構，對保險公司的理賠合理性進行裁決。
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