保险赔不赔，不是保险公司说了算，而由大众“赔审员”投票决定。近日，一位不幸得了白血病的6岁孩子能否获得10万元保险赔款的事件引发热议。与想象中人们一定会支持保险公司赔偿相反，只有不到四成的“赔审员”支持赔偿，这也让保险行业悄然试水的“赔审团”制度广受关注。
2万人在线投票决定赔不赔
“手指之间决定：10万救命钱是否花落她家！”日前，一则号召大众评审表决的微博引起热议：来自江苏的妈妈刘云去年10月31日在支付宝为6岁的儿子铮铮购买了一份保险，当天，铮铮就因发烧被送进医院，随后被确诊患有白血病。
对此，保险公司拒绝赔偿。信美理赔员称，由于初次确诊时间不在保单的保险期间内，所以不予理赔。被保险人10月31日9时31分加入，保险责任开始时间为11月1日0时。被保险人于31日15时住院，入院诊断明确为白血病，初次诊断时间在保险责任开始时间之前，不在保险期间内。
而刘云则坚持确诊时间是11月1日，要求赔付10万元。双方僵持不下的情况下，支付宝发起了大众评审表决。
最后，经过19037位网友投票，38%支持申请人，62%支持保险公司，即结果为不予理赔。有网友表示“保险公司就是这么没有担当，关键时候不赔”。但也有声音认为申请人确实不占理，“之前就差不多知道这个可能了，这是带病投保，感觉是在讹保险公司。”“孩子生病一个家庭就拖垮了，我也想投赞成票的，但理智又说服我投反对票了。”
记者在支付宝上查询发现，该款名为“宝贝守护计划”的保险由信美人寿相互保险社与蚂蚁保险联合推出，用支付宝会员积分可兑换，每月为399积分，父母可为30天至17周岁的孩子投保，保障12种少儿常见大病，包括白血病、心脏瓣膜手术、严重心肌炎等，宣传“确诊即赔”，保额10万元。在投保页面，突出标注了“不实告知将影响赔付”。目前已有超过1900万个宝贝加入。
17起争议案例5起获赔
在大家的印象里，保险赔不赔都是保险公司“一言堂”，而且保险公司经常有“花式”说法不赔付。2017年9月，国内首家相互制寿险组织信美人寿正式推出“赔审团”制度，即当理赔申请人就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时，由理赔申请人在线请求赔审人员共同对争议理赔案件进行讨论、评议、投票，最终做出赔付决定，赔审员是信美的会员。
2018年年初，信美人寿和支付宝合作，在“宝贝守护计划”上也开启这一功能，赔审员由信美相互会员、计划中的投保人（宝爸宝妈）组成。申请过程中需填写一份测试问卷，承诺能够客观公正地进行判断并做出审慎选择，即可成为赔审员。
从目前“赔审团”评审的案例中看，似乎公平还是大于善意。截至2019年1月11日，“赔审团”共审议17例争议案件，其中5例案件的结果为“赔审通过”，12例案件的结果为“赔审未通过”。“未获得赔付的案例，主要涉及投保时不实健康告知和所患疾病未达到条款约定的严重程度等。”信美人寿相关负责人说。
但也有“翻盘”的案例。如一个案例中的宝贝病例上写的的确是“重症手足口病”，但若按照保险条款来看，并不符合条款中对于“重症手足口”所定义的严重程度，最后“赔审团”决定予以赔偿。
“赔审团”制度推广有点难
“理赔难”一直是保险行业被人诟病的点。根据银保监会公布的2018年上半年保险消费投诉情况，共接收投诉4.79万件。从人身险上看，投诉集中反映分红型人寿保险销售纠纷、意外伤害保险理赔纠纷和健康保险理赔纠纷等。其中，健康保险理赔纠纷2820件，占人身险理赔纠纷投诉的38.97%，消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可。
信美人寿称，“赔审团”机制的优势在于，打破理赔过程中的信息不对称，提高保险理赔的公信力，减少理赔纠纷，降低纠纷解决成本。据悉，目前市面上只有这一家保险公司采用了该模式。
对外经贸大学保险学院教授王国军认为，“赔审团”制度是保险公司解决理赔难的有益探索，传统保险公司也可以借鉴。
业内人士分析，信美采用相互制保险模式，会员们共摊风险、共享收益，如果赔偿案例多，会员获得的盈余就少，有这个制约在，会员能做出尽可能公正的裁决，道德风险较低，更容易推广“赔审团”制。而在传统保险公司，客户会觉得是否对他人兑付赔款与自身没有关系，参与积极性也低。即便发起网上投票，也很可能一边倒地偏向消费者。
“让公众有机会参与保险理赔的过程，并在情与理之间更客观地寻找恰当的结果，这本身就是全社会对保险重新认识的过程。”中央财经大学保险学院院长李晓林说。
也有声音认为，要从根本上解决“理赔难”问题，关键在于保险公司要强化内控合规建设，监管部门需进一步完善监督制度。“在买保险的时候，你确定销售人员给你讲清楚了条款？甚至诱导消费者故意不如实告知？这些都是承保环节的痼疾，产生纠纷的最大源头。”一位正在犹豫要不要买重疾险的消费者表示，应该引入第三方机构，对保险公司的理赔合理性进行裁决。
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