為貫徹落實《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》（醫保發〔2018〕13號）精神，市人社局會同市衛計局、市公安局、市食藥監局聯合印發了《關於開展全市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動工作方案》，切實加強我市醫療保障基金監管，進一步整頓和規範醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，維護基金安全平穩，結合我市實際，在全市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。建立健全部門聯動機制，嚴厲打擊醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，形成高壓態勢，營造良好維護醫療保障基金安全輿論氛圍，達到宣傳法規、強化管理、淨化環境、震懾犯罪的目的。以定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容，進一步規範定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）的醫保醫療服務行為，強化參保人員合法依規享受醫療保險待遇的法律意識，探索醫療保障新形勢下有效核查機制、措施、方法，加速推進醫療保險反欺詐體系建設，有效降低基金風險，確保基金安全。
我市相關部門將根據醫療保險法規文件及醫療服務協議管理內容，結合對“兩定機構”的日常監管、風險評估、智能監控篩查疑點、投訴舉報線索核實等情況，對醫保基金使用情況開展專項檢查。將經風險評估違規風險高、以往有違規記錄或有疑似違規行為的“兩定機構”及有舉報線索的案例列入重點檢查對象，採取現場檢查、突擊檢查、暗訪等多種形式開展專項檢查。
主要檢查重點如下
（一）檢查定點醫療機構。
重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的違規行為。包括：
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；
2.留存、盜刷、冒用參保人員醫療保險就醫憑證（社會保障卡）等行為；
3.人證不符、惡意掛床、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；
4.協助參保人員開具藥物用於變現，從而套取醫保基金等不法行為；
5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；
6.串換藥品、器械、診療項目等行為；
7.分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費等違規收費行為；
8.重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療，開展家庭病床的地市，家庭病床的治療情況等項目；
9.結合按病種分值付費方式改革，重點檢查病種是否存在虛假、高套分值情況，以及分解住院、低標準入院等行為；
10.不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
（二）檢查定點零售藥店。
重點檢查藥店的進銷存臺賬，核查是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡購買非醫保用品的行為。
（三）檢查參保人員。
重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員的就醫購藥行為。
歡迎社會各界和廣大市民對各種違反醫療保險制度規定和侵害參保人員利益的行為進行舉報！
我市社會保險基金監督舉報方式：
舉報電話：0762-12333
網上舉報：http://www.hylss.gov.cn/ww/b/n/complain.html
電子郵箱：[email protected]
傳真號碼：0762-3238968
郵政編碼：517000
基金監督工作機構：河源市人力資源和社會保障局社會保險基金監督科
地址：河源市越王大道永和東路81號市人社局7樓
來源/河源人社
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