如果你是一名醫生，或者一個熱心醫療劇的觀眾（對《實習醫生格蕾》《外科風雲》《白色巨塔》如數家珍），再或者一個曾陷入到“醫患關係”中的普通人，我們向你推薦這本書：《打開一顆心：一位心外科醫生手術檯前的生死故事》。
當醫務制度和救人衝突時，醫生該何去何從？手術風險巨大，患者和醫生該如何決定？醫生也有做不成的手術？醫療的成效、界限究竟在何處？
下面這篇文章，講述一位大學女生從心臟病突發，到離開人世過程中發生的事情，作者斯蒂芬·韋斯塔比是一名心外科醫生，也是本書的作者。現將這篇文分享如下。
致愛麗絲
本文選自理想國新書《打開一顆心》
1.
時間一分分過去，
直到她心臟停搏三十多分鐘
牛津布魯克斯大學距離我的醫院不到兩公里，裡面有許多快樂而充滿活力的大學生。其中有一個學日語的二十一歲女生去看醫生，說自己最近昏厥過幾次。她接受一系列初步檢查，包括心電圖和超聲心動圖，結果都顯示她的心臟正常。但是一天晚上，和幾個朋友在校園散步時，她卻突然倒在了地上。
在這之前幾天，剛剛有一名英格蘭足球超級聯賽球員，在倫敦北部的球場上被緊急搶救回來。這件事在媒體上廣為流傳。他能夠倖存，是因為當時球場里正巧有一位心內科醫生為他做了有效的復甦，緊接著又將他送進一家優秀的心臟中心。因為這件事，心肺復甦成了廣為人知的技術。
女孩倒下後，她的幾個朋友立刻為她做心臟按壓，撥打急救電話。附近一家急救中心派出一輛救護車，不到四分鐘就開到了她所在的位置。車上的心臟監護儀顯示她心室纖顫——心臟的電活動紊亂，心臟不再泵血，只是沒有目的地蠕動。那時候的救護車已經自帶除顫器了。女孩們繼續胸部按壓，急救護理則設置除顫器，他們把電極貼在她胸部的正面和側面，開到 90焦耳。呲啦!
除顫在心臟病發作的患者身上往往能夠奏效。但是這一次，短暫地顯示一陣平線之後，纖顫又開始了。雖然醫院離校園只有兩分鐘車程，裡面有大量專科醫生，他們卻沒有送她過去。相反，他們在她氣管裡塞進一根管子，繼續做現場復甦。有這根管子，她至少可以吸進氧氣了。那輛救護車上還有一件新玩具：一臺“盧卡斯”胸外按壓機。手動按壓心臟很累人，但機器從不疲倦，它有節奏地按壓胸骨的下半部分，迫使血液流出心臟，流遍全身。
幾次電擊均告失敗後，他們把這臺機器固定在她的胸口。這下，心臟擠在胸骨和脊柱之間，像要讓肉變嫩一樣不斷被捶打。時間一分分過去，直到她心臟停搏三十多分鐘後，他們才把她推進醫院急診部。這時她已沒有生命氣息，全身掛滿醫療設備，那臺盧卡斯機仍在猛擊胸口。她的瞳孔對光線還有反應，說明他們把腦保住了，然而那顆可憐的心臟仍在蠕動，傷痕累累。
之前救活的球員是博爾頓足球俱樂部的法布里斯·穆萬巴 (Fabrice Muamba)，他很幸運，因為球場里正好有一名經驗豐富的心內科醫生。這個女孩就沒那麼幸運了，她需要針對病因的專門治療，得到的卻是標準的加強生命支持方法：先用150到200焦耳的電極做多次高能量除顫，如果反覆失敗、纖顫不止，再用機器做持續心臟按壓，往靜脈裡注射腎上腺素。要是心臟總是收縮，腎上腺素還有可能發揮作用，但在目前的情況下，它只會加劇心臟興奮性，引起病人連續室顫。
作為補充，他們還使用藥物“胺碘酮”，希望能平息這場電風暴——這一步走得好，但在三十次電擊後，她重新開始室顫。十萬火急之際，待命的心內科醫生巴希爾大夫（Dr. Bashir）趕到了。他仔細查看病人，僅做了一處改動：電極在她胸腔上的位置。他把一個電極放在胸部正面，右心室上方；另一個放到背部，左心室的正後方。
以200焦耳電擊一次，心律恢復正常。在體內腎上腺素的作用下，她的血壓立刻回升到正常水平以上。這雖然增加了流向受傷心肌的血液，卻也加劇了心臟電活動的不穩定性。結果發生反覆室顫。反覆室顫需要更多電擊，還要用大劑量的β阻斷劑抵消腎上腺素的作用。一旦電極放到正確的位置，每次電擊就都能奏效了。巴希爾大夫不愧是經驗豐富的電生理學家，他接著又給女孩開了幾種大劑量的強力心律穩定藥物。
女孩倒下約兩小時後，紊亂的心律開始平穩下來，身體情況也穩定到可以用超聲心動圖繪出心臟圖像了。超聲心動圖顯示的一切都很重要。只有少數疾病會使年輕人猝死，一種可能是遺傳的肥厚型心肌病。但是超聲心動圖很快排除了這個可能，因為她的兩側心室在大小和厚度上都很正常。
經過長時間的心臟按壓和電擊，她的右心室明顯受損。它出現了擴張，收縮也很差，雖然心臟瓣膜看起來很正常。有幾種非常罕見的冠狀動脈異常可能導致心室纖顫，但就我所見，她的這些細小血管也很正常。
她得的是原發性心室節律失常嗎？也就是說，她那顆經受重擊但結構依然正常的心臟，是不是出現了電活動異常?得這種病的人，確實可能在沒有可辨認的遺傳綜合徵的情況下，就昏迷或者心源性猝死。這很可能源自心臟本身的電力系統故障，和鍛鍊或壓力都沒有關係。它可以表現為短暫脈衝式的電震盪，或者一次全面的“電風暴”。
如果真是這樣，我們就可以用心電標測的方法找到發病點，然後摧毀那個異常興奮的源頭。這是巴希爾的專業，可以在心導管室內完成。治療可以在電風暴發作時展開，只要能同時保住病人的血液循環就行了。但是這樣的治療在夜間很難組織，因為需要一支訓練有素的輔助團隊。
我的計劃是將她從急診部轉到心臟重症監護病房。重症監護主任已經加入了救治，正努力使她血液中的生化指標在三小時的復甦治療後恢復正常。他們焦急地表示她正在滑向心力衰竭，關於她是否需要機械循環輔助，他們想聽聽我的意見。
2.
她的手和腿因為心源性休克而變得冰冷
我在晚上九點半來到急診部，發現復甦區有一群人正圍在她床邊，他們大多是看熱鬧的，什麼忙也幫不上。那部心臟按壓機還在她胸口，但是謝天謝地，終於關上了，因為她的心律已經恢復正常。我個人並不喜歡這機器。心臟按壓確有它的作用，但心臟是一個脆弱的器官，我不喜歡看見它被機器猛烈擠壓。這時，重症監護醫生已經給她鎮靜、通氣，她的血液生化指標有了改善，因為正常的心律使血流順暢了許多。那個心內科住院醫師在除顫器旁緊張地徘徊著。
我剛到那裡三分鐘，她又開始室顫。這一次他們沒有捶打她的胸部，只用手指按了一下除顫器開關。呲啦!她的心臟恢復了正常的竇性心律。我建議把她送進心內科重症監護病房，遠離這個亂哄哄的環 境；再把那隻大錘子放回救護車，離她斷裂的肋骨遠點兒。
七十次電擊後，我們確診她為特發性心室纖顫。這時，抗心律失常藥對她起作用。也許不送她去心導管室更明智，因為我們好像就快贏了。隨著電擊的頻率降低，她的心臟也比剛才更容易除顫了。
在重症監護病房，我們在她床邊陪著她。當天夜裡，她的父母和男友從英格蘭北部長途跋涉趕來醫院，在悲痛和焦慮中不知所措。這也是我最難受的部分。我看著護士在遠離病床的地方告知他們病人的情況，又目睹他們親眼見到她連著呼吸機，膚色慘白，嘴唇發紫，脖子、手臂和手腕上都連著大輸液袋時的震驚表情。其實重症監護看起來一直如此，但第一次見到總是令人震驚。如果在生死之間徘徊的是你的孩子，那畫面就更恐怖了。
接著，我聽見他們開始小聲責問：怎麼會這樣她在布魯克斯是那麼快樂。這病是我們傳給她的嗎?現在該我問她父母問題了，但我實在無法應付這種場面，於是讓主治醫代勞，自己躲到了人群中。主治醫師問：家族裡曾經有人猝死嗎?有沒有心臟病史？她的心臟以前出過問題嗎?每個人都很茫然。
我知道下一步會發生什麼，所以留了下來，雖然我希望那種情況不會發生。腎上腺素的效力散去後，心肌的電興奮性降低，血壓卻開始下降，到凌晨時降到了令人擔憂的地步。與此同時，在她遭受重創、而今徹底毀掉的右心室作用下，她的靜脈血壓卻徐徐上升。她的尿量慢慢變少，在這種情況下總會這樣；血液中的酸性物質卻開始上 升，這是肌肉在血流減少後產生的。
她需要再接受幾次電擊。不幸的是，來不及把她的父母引開了。 對他們來說，這是一個冷酷的提醒：女兒就快死了。她的手和腿因為心源性休克而變得冰冷，這不是因為心律失常，而是大量的心臟按壓和反覆電擊所致。用來抵消腎上腺素的大劑量β阻斷劑顯然也是元兇之一。
我要求再做一次超聲心動圖，這次藉助食道里的探頭。攝像頭就在心臟後方，因此畫質比前一次好得多。看起來她的病情正在急劇惡化，左右心室的收縮現在都很差了。這種時候，人難免會想到很多“假如”：假如除顫器的電極一開始就擺在正確的位置，這一切還會發生嗎？假如他們直接把她送到醫院，早點讓能夠診斷繼而確定藥物療 法的醫生同事治療，情況還會壞到這個地步嗎？她當初需要的是專家意見和藥物，而不是一把機械大錘。
但這些“假如”對心臟外科沒有好處——因為它們於事無補。我們要做的是動手治療眼前的疾病。我知道她現在需要什麼。她那顆掙扎的心臟還可能復原，但是需要循環輔助。我們能立即做的只有一件事，就是插入一個動脈內球囊泵。我們很清楚這對休克的病人沒什麼用，但還是動手做了。監護儀上的血壓稍微改善了一些。但她還需要更大的血流，球囊並不能做到這一點。我們只好給她注射血管加壓藥去甲腎上腺素，讓她的血壓維持在70毫米汞柱以上，然而這很快又引發了幾輪室顫。
我說她需要循環輔助，是指她需要一臺心室輔助裝置來接管血液循環，也就是我們在經費用光之前有過的那種血泵。針對這個病例，我們需要一臺體外膜肺氧合器，簡稱“ECMO”。ECMO由一臺離心泵和一部氧合器組成，功能與心肺機裡的氧合器類似，不同在於它可以長期使用，連續運行幾天或幾周，直到病人的心臟好轉。我們之所以需要這部機器，是因為她的左右心室都發生了衰竭，兩側肺部也因休克而惡化。問題是我們沒有這麼一部機器。在英國，只有少數醫療單位才有充足的經費使用 ECMO，主要用來治療有嚴重肺部疾病的年輕患者。
望著病床邊絕望的父母，我的血液沸騰起來。這時，水靈靈的春日陽光透過地平線照出來，正常健康的人們正在開始新一天的生活，就像昨天早晨在布魯克斯的她一樣。
那麼，英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)的最新指南對急性心力衰竭有什麼建議？它建議“向一家擁有循環輔助設備的醫院諮詢”。我們照做了。幾個由我培訓出來的外科同行都說她需要ECMO。但是，要把一個不時室顫的垂死女孩安全送到那家醫院，成功的希望又有多大？她被電擊了七十次，心臟像烤過一樣。把她安全送到另一家醫療中心的幾率微乎其微。這是無可辯駁的事實。
考慮到我們之前的創新記錄，同行們都驚歎我們居然沒有ECMO，他們都說我應該儘快叫那家公司的代表把設備送到牛津來。
ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)，國內又稱“人工肺”。
3.
想保住少女的性命，
卻沒有她急需的設備和藥物
我們一直到早上八點半才找到供應商，這時她的血壓已經再度下沉，靜脈壓卻再次上升。這導致組織灌注量不足，重要器官的血流嚴重短缺，血液中的酸含量開始攀升。
我仔細考慮是否要將她送進手術室，給她連上一臺傳統的心肺機。然而這樣做可能會引發災難，原因有幾個：這會進一步損傷她的肺，破壞血液凝結能力。在使用ECMO 時，出血是最常見的威脅生命的併發症，而在長時間施行標準的心肺轉流術之後，風險會變得更高。
還有一個選項可以為我們爭取一點時間：有一種強大的心力衰竭藥物叫“左西孟旦”(Levosimendan)，我們以前也用過。它能促使鈣和肌肉分子結合，使肌肉收縮更加有力，同時又不會增加組織攝氧量或心室興奮性。我要重症監護病房的醫生為她注射，他們卻告訴我，醫院裡已經不備這種藥，因為價格太貴。我們所有的藥都只能收縮血管，使心臟更加不穩定；要不就是鞭策心臟，讓情況更糟。
這就是醜陋的真相：我們拼命想保住少女的性命，手上卻沒有她急需的設備和藥物。這是個緊張而悲慼的清晨，我們眼巴巴地看時針滴答而過，還要安慰那對可憐的父母，說我們正在竭盡所能。我們一邊等待ECMO送到，一邊用一小瓶一小瓶的碳酸氫鈉中和她血液裡的酸，同時密切觀察她的瞳孔。它們對光還有反應嗎?她的腦部還有 足夠的氧氣嗎?大劑量的動脈收縮藥物能暫時提高她的血壓，希望也能增加流向她腦部的血流——但這樣一來，四肢和腸道又會供血不足。她的手和腿發冷發白，血流量極低，缺氧的肌肉往她的循環系統傾倒了大量的酸。
到中午，我再也看不下去了。我走進手術室，告訴他們必須給她做心肺轉流術，希望只要持續一小段時間，ECMO設備就能送到醫院。接著有人問了不可迴避的問題：誰來支付ECMO的費用？誰在夜裡監督它運行？出了問題怎麼辦？
我又累又急，忍不住發作：他們算老幾，憑什麼質疑我們挽救這個二十一歲年輕人的努力？我們不是移植中心，那又怎麼了？她不需要心臟移植。她的心臟只需要休息一陣，好從過去二十四小時遭受的重擊中恢復過來。
為什麼這個被稱為“優秀中心”的地方不能挽救醫院外不到兩公里的地方倒下的孩子？顯然不是因為醫務人員不夠努力。就在我快要徹底失控的時候，有人說設備送到了。我們的病人已經在送往手術室的路上，於是我去和那家公司的代表碰了個面，他費 了很大力氣來幫助我們。其實他一個多小時前就到牛津了，但是車子塞在路上，怎麼也到不了醫院，到了醫院又一圈圈地找停車位。這一路上，他越來越沮喪、焦慮。拖得越久，病人生存幾率越低。他知道 這一點，所以氣得火冒三丈。
東西備妥之後，我們只用幾分鐘就通過病人兩側腹股溝的血管建立了ECMO迴路。超聲波影像顯示她的股動脈狹窄，於是我用手術方法暴露了它，在它的側面接了一根人工血管，這樣就能確保這條腿還能接受足夠的血流。對側腹股溝的股靜脈，則直接用針頭和導絲做了插管。長長的插管伸進右心房，然後藉助她食道里的超聲探頭小心翼翼地安放到位。
血泵啟動後，她的血壓立即升到110/70毫米汞柱，靜脈壓則從25毫米汞柱下降到了 5 毫米汞柱。雖然我們在她頸部插了一根腎臟透析插管，排尿還是因為血流增加而有所改善。短短几分鐘內，ECMO系統就改變了她：她的膚色變好，生化指標也改善了，現在的她已經換了一個人。我很高興，她的父母也終於放鬆下來。
最初幾個小時，她的瞳孔始終對光線有反應。然而下午晚些時候，雖然心臟大幅改善，瞳孔卻突然擴散開來，對光線也沒了反應。 完全是噩夢般的場景：病人的身體好轉，腦卻壞了。因為缺乏血液和氧氣，她的腦部發生了腫脹。這導致顱骨內壓力上升，腦幹脫垂到下方的椎管裡——這是醫生的行話，意思是他媽的要不行了。
《白色巨塔》劇照
這時，我躺在辦公室的沙發上，盼望這場戰鬥最後的結束。我的秘書蘇下班回家前，在我門上試探地敲了兩下。她說重症監護病房要我再去一趟。聽到這話我總會心裡一沉。沒人會打電話報告好消息——從來都是麻煩。我預期是出血或者什麼我能解決的問題。但是等我趕到病床邊，發現簾子已經完全合上了。
她的父母正坐在病床兩側，一人握著她的一隻手。如今，他們已身心交瘁。在打擾他們之前，我要先知道問題出在哪兒。負責照看她的護士心煩意亂地走出來，說病人的瞳孔擴散得很快。我說我要馬上知道原因——是因為肝素的抗凝作用引起腦內出血，還是因為缺氧導致腦腫脹？
如果是第一種情況，那或許還可以找一位腦外科醫生幫忙去掉腦子裡的血塊。若是第二種情況，我們的努力就很可能宣告無效，要知道我們才剛剛擊退了室顫。距離她上一次休克已經過去四個小時，現在我們需要儘快為她做腦部掃描。我親自去做了安排，又請了一位腦外科同事一起查看掃描結果。
腦部掃描結果一張張出來，呈現著一個個灰質和白質扭結的截面。解剖結構複雜而清晰，其中每一個區域都負責我們生命的一個方面，有的區域同其他相比尤其重要。顱骨是一個堅硬的盒子，當腦部發生腫脹，有些東西就必須排出。流體空間受到壓縮，繼而消失，脆弱的腦組織和神經被扭曲，最後腦幹的一些部分也擠到顱骨外面，於是瞳孔對光線失去反應。而當腦幹的反應消失，病人就死了。
掃描過程在幾分鐘內完成，接著經過運算的圖片組合出整個器官的三維形象。它說出了一個我不願聽到的故事。“嚴重腦腫脹，腦幹經枕骨大孔突出”，這是放射科醫生的正式報告。我想勸說腦外科醫生摘除她的顱骨頂部，解除腦的壓力。他們很同情病人，但都說現在太遲了，很遺憾。卻不像我那樣遺憾。
《白色巨塔》劇照
4.
重要的是節約成本
而節約的結果就是死亡
我們將她推回重症監護病房。因為她全身攜帶著設備——ECMO迴路、呼吸機、球囊泵和監護儀，整個過程頗費功夫。再加上我們悲傷的心情，行進速度就更慢了。
她現在狀況如何?所有其他器官都在復原。皮膚溫暖粉紅，機器把富含氧氣的血液注滿全身。腎臟正產生尿液，腸道在吸收食物，肝臟在排毒。這些器官都需要血和氧氣，而 ECMO 這項簡單而廉價的技術，對這兩樣都能充足供應。然而對於腦，它來得太遲了。我們沒能挽救的腦細胞，正是所有細胞中最重要的。
我痛心疾首。整個英國，沒有一支團隊像我們這樣擁有豐富的經驗，在實驗室裡付出那麼多辛苦，做出過那些重要的發現。然而這一切都不重要。重要的是我們不是一家移植中心，所以沒有資格獲得經費。重要的是節約成本。而節約的結果就是死亡。
《白色巨塔》劇照
我無法親自把結果告訴她的父母。我選擇懦夫的方式，面色鐵黑地回到辦公室。幾個重症監護醫生仍在盡力用藥物治療腦腫脹，但於事無補。結果已經註定。我們在四十八小時後撤掉了ECMO，因為病人已經腦死亡。我親自為她拔了管。此時她的心臟運轉很好：血壓穩定，心律正常，沒有室顫。至少這場戰役我們打贏了。
正式檢驗腦幹死亡之後，我們向那對萬念俱灰的父母提出器官捐獻的建議。女孩以前表示過，如果夭折希望能捐出器官，父母答應了她的願望。捐獻之前，我趁她父母還在，去見了她一面。那位幫助我們搶救的護士也在床邊，想守到最後，確保順利交接，也給這對父母以情感上的支持。真是少見的情操。這麼做是需要道德決心和勇氣的。
到了這一刻，我還能說什麼呢？我真的很傷心。我的兒子也是布魯克斯的學生，差不多同樣的年紀。如果我是這對父母，我會是什麼感受?我不必思索這個問題——我見過太多失去孩子的父母，已經知道答案。我對他們說：我為他們痛失愛女而深感難過。由於形勢嚴峻，經驗豐富的主任醫師團隊日夜奮戰，努力挽回局面。我所有的同 事都為這個結果十分傷心。我們感謝他們捐出器官的善舉。這一舉動會改變其他人的命運。
最後她捐出了肝臟和兩側腎臟，三名患者因此受益。這三個器官的功能依然正常，也證明了ECMO的功效。
《白色巨塔》劇照
不出幾天工夫，我們就又用到了這部設備。這次，病人是一位年輕女性，她剛剛分娩，羊水栓塞了肺部。我只好建議將她直接送進一家ECMO中心，我十分清楚轉診路上的拖延會要了她的命。不幸的是，我猜對了。
接著，又來了一個原本可以用ECMO救活的病人。她四十歲，在我們的重症監護病房裡意外發生空氣栓塞、心臟停搏，最後死了。冒險故事就這樣綿延不絕。
年輕女孩的死使她在布魯克斯的師友們悲痛不已。於是，我給這所學校的副校長寫了封信。我說她的朋友們在她倒下後勇敢相助，但我們終究還是沒能救她回來，我為此深深遺憾。幾個月後，我收到一封大學畢業典禮的邀請函。他們打算在她身後授予她一個學位，問我能不能和她的父母一道出席。
典禮上，我和她的爸爸媽媽及男友一起坐在第一排。我們看著年輕亮麗的男男女女走上講臺，領取各自的獎勵。接著，校長沙米·查 克拉巴提(Shami Chakrabarti)介紹了一個特殊獎項，感謝外科醫生挽救學生的英勇舉動。得有人上去領證書。她媽媽去了。爸爸在哀傷中一動不動，男友也悲痛地坐著。我喉嚨哽咽，說不出話來，總算幫著那位可憐的女士蹣跚走上臺階。事情本不該如此，她的大學生涯不該就這麼結束。她所有的朋友和老師都圍過來。家人見到他們很高興，還勇敢地參加了招待會。
但我心如刀絞。離開時我已經垮掉了，好像整個世界都壓在肩頭。執業幾十年，那是我最傷心的一天。
讓我們記住愛麗絲·亨特(Alice Hunter)，為了其他人能夠得救。
打開一顆心
一位心外科醫生手術檯前的生死故事
【新書介紹】
“我經手過12000顆心臟。”作者在心外科暨胸外科從業數十年，手術成績卓著。本書即彙集了作者經歷的一些經典案例（多數發生在1970年代至2000年代之間），也剖白了作者的心路歷程。
工薪家庭的窮小子，被幼年時的醫學紀錄片鼓舞，也被親人的離世刺痛，終於將自己歷練成一名傑出的心外科醫生。他為面試的成功而激動地徜徉在倫敦河岸街頭，為先天心臟病或氣道重度灼傷的小兒開胸，為病人和家屬的焦灼與渴望而奮戰，為對抗次日手術的焦慮而深入沙特沙漠欣賞夜空，為盡力修補而果斷切削垂危的心臟，為救命而與醫務主任對抗、“擅自”為病人安裝人工的“電池”心，在命懸一線的攻堅手術面前還能講出冷笑話……一位藝業精湛、傲氣十足又敬畏生命的外科醫生形象躍然紙上。那些十幾年甚至幾十年前就存在的頂尖外科技術也令讀者歎為觀止。
在展現心胸外科手術的神乎其技之餘，作者也借病症、病患和自己的業務遊歷，揭示了人世百態，介紹了世界各地的風物文化，展現了一名外科醫生眼中所見的悲傷與愛，以及對醫療制度、倫理和醫學教育的反思，令讀者收穫很多感觸和啟發，是一部兼具敘事魅力、醫學知識和奇蹟的佳作。
斯蒂芬·韋斯塔比（Stephen Westaby，1948— ），英國牛津約翰·拉德克利夫醫院主任醫生及教授，世界一流的心外科手術專家和人工心臟專家。一生參與過1萬多臺心外科手術，其中多有極為精彩、驚險甚至開創性的術式。
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