老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。随着人口老龄化及肥胖在成年人中的流行，老年糖尿病患者的数量正在迅速增加。尽管糖尿病在老年人中普遍存在，但老年糖尿病患者的临床试验却很少。大多数临床试验倾向于排除老年人，因为在这一人群常伴有其他合并症。证据的缺乏也限制了相关管理指南的制定。本综述将对老年糖尿病管理中的一些注意要点进行概述。
多种因素有助于年龄相关糖尿病发病率的增加。衰老通常与胰岛素分泌能力的下降和胰岛素活性降低有关。此外，脂肪组织积累引起的身体成分改变以及身体活动的减少，进一步促进了老年糖尿病。
诊断注意事项
老年糖尿病患者中典型的“三多一少”症状少见，大多数起病隐匿，50%~70%的患者首诊时并无典型症状。少数患者是因其并发症，如视力下降、高血压、高血脂、水肿或蛋白尿、肢体麻木、皮肤或外阴瘙痒、刺痛或其他感觉障碍而就诊。少数老年人因高渗性非酮症昏迷而就诊，亦有相当多的患者在常规体检时发现血糖升高而诊断糖尿病。
现行的糖尿病诊断指南已公认适用于老年人。不过，值得注意的是，餐后2小时血糖水平以每十年5-10mg/dl的速度增加，而空腹血糖水平以每十年1-2mg/dl的速度增加。由于这种变化，一些人认为糖尿病可能在老年人群中存在过度诊断问题。毕竟，老年糖尿病的发病时间不足以引起糖尿病常见的慢性并发症。这与下述事实是一致的，即当糖尿病在老年时被诊断时，死亡率仅略高于没有糖尿病的人。
另外一个警告是在老年糖尿病诊断中应用HbA1c。对HbA1c的过高依赖过高估计了非裔美国人群的糖尿病的患病率，并低估了亚洲人群的糖尿病患病率。因此，在临床研究验证之前，在一般人群中使用的HbA1c诊断标准不应在老年人中应用。
老年糖尿病的管理
虽然糖尿病的一般管理原则适用于年轻人和老年人，但老年人并发症增加，与年龄有关的生理和药效学的变化及身体功能状态和有限的预期寿命等因素增加了老年糖尿病管理的难度（表1）。管理目标和策略必须个性化，应考虑到患者的喜好、药物成本、家庭环境和预期寿命。
老年糖尿病患者的治疗目标是基于专家意见。以下一般准则准先前已经提到：⑴ 预期寿命＞8年老年患者，血糖应尽可能达到正常水平并定期进行可治疗并发症的筛查；⑵ 预期寿命在1-8年并伴有多种合并症的患者，低血糖风险超过达到血糖正常带来的获益；⑶ 预期寿命＜1年的患者，维持餐后血糖水平＜200 mg/dl的目标以限制糖尿。
生活方式改善
一般而言患者教育应该集中并且在后期随访中重复告知。同样，饮食建议应根据患者喜好个性化确定。简化饮食教育通常包括低脂肪、低盐和高纤维食物建议。值得注意的是，营养不良在老年糖尿病患者中很常见，尤其那些住在疗养院的患者；在这些患者中，体重一定程度的增加将是饮食干预的目标。这些患者还应监测微量营养素缺乏情况。一般而言，每日多种维生素补充剂以及钙1000mg/天联合维生素D 600-1000IU可带来获益。对于老年人，更可能缺乏维生素D和维生素B12，这些维生素的血浆水平必须定期检查，并应补充额外的维生素来使血浆水平正常化。
适度的运动（每周五次，每次步行30分钟）已经被证明可以帮助高危老年人预防糖尿病。此外，研究还发现阻力训练可以降低跌倒和虚弱风险。对于所有糖尿病患者来说，任何运动项目都应该在低强度下开始，并且缓慢进行。
老年糖尿病的药物治疗 通常糖尿病患者的处方药物包括控制主要心血管疾病风险的药物，特别是高血糖、高血压、血脂异常和凝血风险控制药物。然而，由于大多数试验只招收了一小部分年龄在65岁以上的人，所以当将这些试验结果应用到老年人群时，应当谨慎。表2对现有降糖药的优缺点进行了总结，而图1给出了老年糖尿病患者开始药物治疗的简化方案。
表2 老年人群各类降糖药应用利弊比较
AGI，α-葡萄糖苷酶抑制剂；CVD，心血管疾病；DPP-4，二肽基肽酶4；eGFR，估计肾小球滤过率（ml/min/1.73 m2）；GLP-1，胰高血糖素样肽-1；QR，快速释放；SGLT-2，钠葡萄糖协同转运蛋白-2；TZD，噻唑烷二酮类
图1 老年2型糖尿病起始药物治疗流程
注：根据空腹血糖的mg/dl值作出起始何种降糖药决定之前，至少两次确认空腹血糖水平。最初的选择可能只是短暂的一段时间。AGI，α-葡萄糖苷酶抑制剂；SFU，磺脲类；DPP-4，二肽基肽酶4；GLP-1，胰高血糖素样肽-1；SGLT-2，钠葡萄糖协同转运蛋白-2；TZD，噻唑烷二酮类；PPG，1h餐后血糖；*：如果没有禁忌；+：当空腹血糖在200-300mg/dl范围内，基于成本考虑和相对较小的低血糖风险，建议二甲双胍联合磺脲类替代二甲双胍联合DPP-4抑制剂
医脉通编译自：Arshag D. Mooradian1.Evidence‑Based Management of Diabetes in Older Adults.Drugs Aging.2018 Oct 10.
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