心律失常的治疗是临床中的一个难点。尽管现在有很多器械治疗方法，但是心律失常发作急性期以及植入ICD以后反复发作的心律失常，仍然需要给予药物治疗。在中国心脏大会（CHC）2018上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授对抗心律失常药物的应用做了详细的总结。
图1 抗心律失常药物的Vaughan Williams分类
1．抗心律失常药物的进展
➤当今可用的药物与二三十年前相似，缺乏十分理想的药物；
➤CAST试验证明，I类抗心律失常药物的风险大于获益，在临床的使用逐渐减少；
➤Alive试验显示，与利多卡因相比，胺碘酮提高院外电击无效室颤者的存活入院率，III类药物的地位逐渐升高，应用广泛；
➤II类药物：β受体阻滞剂在心律失常中的应用地位升高；
➤IV类药物：使用也比较有限；
➤其他药物：雷诺嗪。
表1 III类药物的适应证
2．抗心律失常药物的定位
2018年发表于Europace杂志的《EHRA/ESC共识：抗心律失常药物临床应用和临床决策制定》指出：
➤CAST研究显示，强有力的、有效的抗心律失常药物具有潜在风险，尤其是在结构性心脏病患者；
➤心律失常是基础疾病的标志物，治疗心律失常与治疗基础疾病有很大的不同；
➤抗心律失常药物可作为ICD治疗恶性心律失常的辅助用药；
➤抗心律失常药物可防止心动过速性心肌病的心功能恶化；
➤抗心律失常药物可防止可耐受性心律失常向不可耐受性心律失常转变。
共识还强调，临床中要关注药物的安全性：
➤抗心律失常药物治疗窗口窄，有效浓度与治疗浓度接近；
➤个体差异大；
➤影响药物疗效的因素包括：种族、年龄、性别、基因、药物相互作用、触发因素、神经改变、疾病状态和严重性、疾病诱导的基质重构。
1．室性早搏和非持续性室速（NSVT）
表2 室早/NSVT患者的治疗建议（2018 EHRA共识）
2．特发性室速
➤右室流出道室速、左室分支室速、二尖瓣环室速（亦称维拉帕米或腺苷敏感性室速），β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂有效；
➤β受体阻滞剂无效者，可应用索他洛尔、氟卡胺、美心律、普罗帕酮或胺碘酮；
3．结构性心脏病室速（单形）
➤尽管β受体阻滞剂被认为是最主要的抗心律失常药物，但其预防持续单形性室速的疗效较弱；
➤ICD术后药物治疗减少ICD放电的研究（OPTIC）显示，β受体阻滞剂联合胺碘酮、单用索他洛尔均优于β受体阻滞剂；
➤对于致心律失常右室心肌病患者，索他洛尔较其他抗心律失常药物更有效；
➤室速二级预防，胺碘酮可减少ICD干预。
图2 持续性单形性室速的诊疗流程
图3 缺血与非缺血性心脏病复发性VT/VF的处理
4．植入ICD后的抗心律失常药物
首选胺碘酮联合β受体阻滞剂。
表3 植入ICD后的抗心律失常药物
5．室速/室颤风暴
处理建议：
➤纠正潜在的缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等（I，C）；
➤β受体阻滞剂和抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）（IIa，C）；
➤镇静、插管、深度麻醉（IIb，C）；
➤机械血流动力学支持：IABP、LVAD、心脏移植（IIa，C）；
➤神经控制：胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经支配（IIb，C）；
➤导管消融：任何时间都是可行的，最好在48小时内（IIa，C）。
β受体阻滞剂与抗心律失常药物的关系：
➤两者均重要；
➤交互加量；
➤β受体阻滞剂，标本兼治，在电风暴不稳定期更重要；
➤胺碘酮，在稳定期减少心律失常发作次数更有效。
对于无器质性心脏病的特发性室速：静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂终止室速中等有效，但副作用小；抗心律失常药物索他洛尔、氟卡胺、美心律、心律平、胺碘酮更有效，但副作用大。对于结构性心脏病持续性室速，静脉胺碘酮最有效。
不同抗心律失常药物的使用要点
1．β受体阻滞剂
β受体阻滞剂具有类似I类、III类和IV类药物的作用。β受体阻滞剂可改善患者预后；即使已经口服了β受体阻滞剂，再给予静脉β受体阻滞剂仍有助于减少电风暴的发作；β受体阻滞剂联合胺碘酮可改善心律失常控制。当合并基础病变，存在潜在低血压风险时可考虑短效的艾司洛尔。
表4 β受体阻滞剂的电生理作用
临床中需要使用β受体阻滞剂时，往往既有适应证又有禁忌证，应用时需要权衡。如果存在心功能不全，一定要关注引起心衰的原因，如果是因为快室率引起的舒张功能不全，这时仍然可以使用β受体阻滞剂。
应用时机：心律失常急性发作期β受体阻滞剂很难起到即刻终止作用；非发作期，可预防和减少心律失常复发。预防持续性单形性室速的疗效较弱。
2．胺碘酮
表5 胺碘酮的应用推荐
胺碘酮的应用强调24小时的累积剂量，因为其脂溶性极高，分布容积大，初期需要负荷量并且累积至一定量才能发挥作用。
累积剂量即口服维持量前的总剂量，包括每日静脉和口服用量。对于具体的患者来说，事先无法估计其所需的累积量，只能在实践中观察调整。实际的累积量往往是在达到疗效且稳定后才能得出。
所谓的合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、面对什么样的个体，来决定用药剂量。
➤疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命的心律失常——追求药物的有效性；非威胁生命的心律失常——关注药物的安全性；
➤不拘泥于公式化用药，剂量的调整；
➤室性心律失常较房性心律失常剂量大；
➤急性期应用较大负荷量，缩短起效时间；
➤长期维持应用较小剂量，避免不良反应。
胺碘酮的即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药以防复发。
3．尼非卡兰
尼非卡兰可有效终止室速或室颤的发作，预防室速或室颤的复发，并改善心肺复苏电复律。尼非卡兰不阻断钠离子、钙离子和β肾上腺素受体，不存在负性变力作用，一般不引起低血压和心动过缓；主要不良反应是TdP。
表6 胺碘酮和尼非卡兰的比较
4．雷诺嗪
雷诺嗪具有抑制晚钠电流的作用。一些小样本的研究显示，雷诺嗪单独应用或者联合其他药物可减少房颤复发，减少其他药物治疗无效的室颤或室速患者ICD放电。
总 结
➤抗心律失常药物是急性期控制心律失常的主要手段；
➤传统抗心律失常药物的合理应用是主题；
➤有限的新药提供了新的选择。
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