在山東省卒中學會質量管理與促進分會成立大會暨煙臺市腦血管病質控工作會議、煙臺市第八屆腦血管病新進展學術研討會上，來自復旦大學附屬華山醫院神經內科的董漪醫生對最近卒中治療領域的熱點進行了精彩的報告。

1. 阿司匹林在老年人群中的一級預防價值

（1）ASPREE研究

ASPREE研究是一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，自2010年至2014年，在澳大利亞和美國招募了19114名社區居民，年齡≥70歲（美國黑人或西班牙裔年齡≥65歲），既往無心血管事件、無痴呆或殘疾。排除已口服抗凝藥物，收縮壓＞180mmHg或者舒張壓＞105mmHg，預期壽命＜5年。阿司匹林組9525名參與者，每天服用100mg腸溶阿司匹林，安慰劑組9589名參與者。11%的參與者入組前已常規使用阿司匹林。在研究的最後一年，兩組分別有62.1%和64.1%的參與者仍然服用研究指定藥物（阿司匹林或安慰劑）。

主要終點是死亡、痴呆或持續性身體殘疾的複合終點。心血管疾病終點定義為致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死或非致死性卒中或心衰住院。中位隨訪時間為4.7年，其後研究終止，因為未發現使用阿司匹林存在獲益。

ASPREE研究的3項研究結果顯示，隨訪期內共1052例參與者死亡。阿司匹林組和安慰劑組主要終點發生率分別為21.5%和21.2%，HR為1.01（0.92-1.11），P值為0.79。主要終點的各組成部分也無顯著差異。然而，大出血發生率顯著增加，阿司匹林組為8.6次事件/1000人年，安慰劑組為6.2次事件/1000人年（HR，1.38； 95％CI，1.18-1.62；p

（2）ARRIVE研究

ARRIVE研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究。受試者納入標準為男性≥55歲或者女性≥60歲，並伴有中度心血管風險。胃腸道出血或其他出血風險高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在評估阿司匹林在中度心血管風險患者中的有效性和安全性。

干預組接受每日一次的腸溶阿司匹林（100 mg）治療。主要聯合終點事件為心血管死亡、心肌梗死、不穩定型心絞痛、卒中或短暫性腦缺血發作。安全性終點是出血事件和其他不良事件的發生率。

結果顯示，阿司匹林組和安慰劑組主要終點事件發生率分別為4.29%和4.48%（HR 0.96；95% CI 0.81-1.13；p=0.6038）；胃腸道出血事件發生率分別為0.97%和0.46%（HR 2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007），多為輕微出血。兩組的嚴重不良事件發生率相似（20.19% vs 20.89%），任何不良事件發生率也相似（82.01% vs 81.72%）。治療相關不良事件發生率較低（16.75% vs 13.54%，p<0.0001）。兩組的死亡率分別為2.55%和2.57%。ARRIVE研究結果顯示，小劑量阿司匹林（100 mg/d）對心血管風險較低的人群無獲益。

（3）糖尿病患者的卒中一級預防的研究

然而，一項關於糖尿病患者的卒中一級預防的研究，入組標準為40歲以上的糖尿病患者，既往無心血管事件，干預組採用阿司匹林治療，主要結局為首次嚴重出血事件；次要終點包括嚴重出血事件、心血管事件（致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死性/非致死性卒中）。

主要結果顯示，服用阿司匹林患者首次發生嚴重血管事件的風險比安慰劑組小，該研究結果提示，糖尿病患者服用阿司匹林是可以減少卒中風險的，雖然出血風險有所增加，但仍然是獲益。

2. 小結

上述大部分研究為阿司匹林的一級預防提供了陰性證據，說明阿司匹林在一般的老年人群中的一級預防無法獲益。但是對於阿司匹林的一級價值是否獲益，應取決於病人的具體情況。

1. 高危心血管事件卒中患者是否需要雙抗？

既往有周圍血管病、缺血性卒中、冠心病、心臟支架的患者可服用阿司匹林進行二級預防。在某些情況下，雙聯抗血小板治療，可能獲益嗎？

一項薈萃分析共納入15個RCT研究的33970患者，研究結果顯示，雙抗可以減少心肌梗死及缺血性卒中的發生率，但不改變心血管事件相關死亡率及全因死亡率，且增加了消化道出血事件。

POINT研究為隨機雙盲安慰劑對照研究，從2010年5月28日開始到2017年12月19日結束，來自於北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭等10個國家共269家中心參與，其中大部分集中在美國（82.8%）。納入了年齡≥18歲的小卒中（NIHSS≤3）或高風險TIA（ABCD2評分≥4）的患者，並且能夠在發病12h內隨機分組，治療90天。主要有效性複合終點為90天嚴重缺血事件，包括缺血性卒中、心肌梗死或缺血事件導致的死亡。

研究結果提示，對於小卒中或高風險TIA患者，與單獨使用阿司匹林相比，阿司匹林聯合氯吡格雷組90天時嚴重缺血事件風險較低，而嚴重出血風險較高。

POINT研究的亞組分析結果顯示，缺血事件＜21天，氯吡格雷聯合阿司匹林HR為0.85（p=0.015）；22-90天：氯吡格雷聯合阿司匹林HR為1.38（p=0.24）。

主要出血事件在0-90 天氯吡格雷聯合阿司匹林HR為2.32，P值為0.02。結果提示，根據時間亞組分析結果，21天為最佳雙抗時間，持續至90天可能造成出血風險增加，且不能帶來額外獲益，此外，該研究同意中國的CHANCE方案。

抗凝藥物

1. NAVIGATE ESUS研究

NAVIGATE ESUS研究共納入31個國家的7213名不明原因的栓塞性卒中（ESUS）患者。主要終點為首次卒中再發（包括缺血性卒中、出血性卒中及未定義卒中）或系統性栓塞；次要終點包括心血管事件死亡。致殘或致死性卒中。

該研究結果顯示，利伐沙班在預防ESUS復發方面並不優於阿司匹林，反而會增加出血風險。但由於過高的出血風險，研究提前終止。

2. RE-SPECT ESUS研究

2018年RE-SPECT ESUS研究為隨機雙盲的研究，共納入發病1-3個月的ESUS患者。主要終點包括卒中再發或系統性栓塞；安全性終點為ISTH出血事件；次要終點為心血管事件死亡，致殘或致死性卒中。

研究結果顯示，兩組卒中事件再發無顯著差異。對於致殘性卒中復發方面，達比加群優於阿司匹林（0.6% vs 0.9%，p=0.04）。該研究提示，達比加群未能顯著減少卒中事件，但減少了致殘性卒中的發生，出血風險與阿司匹林組類似。

至2018年，CRISP、DAWN、DEFUSE 3研究顯示，可以基於多模式影像學檢查發現可挽救腦組織的時間窗可延長至6-24小時。那麼動脈內取栓治療，對於存在mismatch沒有大血管閉塞的患者是否能給tPA?

表1

1. MR WITNESS研究

在2017年的MR WITNESS研究中，研究人員評估了靜脈tPA治療DWI-陽性、FLAIR陰性（DPFN）成像患者的安全性和有效性。

研究結果顯示，80例患者中有21例出現症狀性ICH，發生率為26.3%，也與ECASS 3研究相似（21.8%）。死亡率為8.8%。雖然這項研究沒有觀察臨床預後的效力，不過研究人員發現，在69例入組時無殘疾的患者中，90天時31例（44%）患者的mRS為0-1分。該研究提示在4.5小時內tPA溶栓治療的安全性和有效性。

2. WAKE-UP研究

WAKE-UP 研究是一隨機對照研究，目的為探究基於 MRI 影像篩選的發病時間未知的急性缺血性卒中患者溶栓治療的有效性和安全性。原計劃納入 800 例患者，但是由於資金原因，該研究提前中止，最終納入了 503 例患者。

研究結果顯示，對於未知症狀發作時間的急性卒中患者，DWI上表現為缺血性病變，而FLAIR相應區域無實質高信號時，和安慰劑相比，使用靜脈溶栓能夠為患者帶來更好的功能預後。相應地，接受靜脈溶栓的患者出血風險也有升高的趨勢。

3. ECASS-4：ExTEND研究

ECASS-4：ExTEND研究共納入119名患者，其中rt-PA組的平均發病至治療時間為7.7h，對照組的平均發病至治療時間為7.3h。研究結果提示，經MR灌注篩選延長靜脈溶栓時間窗並不能改善預後。

圖1

綜上，經過影像學篩查，急性缺血性卒中治療可以延長治療時間窗到24小時，但篩選病人很重要。

最後，董醫生還介紹了腦表面動脈貼敷術、SPOT-AF等新的卒中治療和診斷技術。

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