前段時間，齊魯網刊登了一條新聞。標題是“東營市市民買平安萬能險理賠遭拒，不符合理賠條件”。大致的內容是這樣的：李女士在2008年給老伴購買了平安的智盈人生萬能險，並附加了重疾。在2011年的4月，李女士的老伴因腦出血住院，申請理賠，被平安拒賠。說是“沒有後遺症，腿腳還好使。”不符合理賠條件。
先說一個問題，我們先不說能否得到理賠，就某些保險公司在進行保險服務的用詞上，真的是太缺少客戶服務的概念了。保險商品服務，是讓客戶在心情愉悅的情況下進行該商品的購買，如果日後發生了雙方對商品質量的矛盾，保險公司仍然需用禮貌的言語、和氣的態度對消費者進行解釋，最終以期達到客戶能比較心平氣和接受結果。就這個案例來說，不管是客服人員，還是平安公司，言語之直白，真的讓人受不了，太缺少服務的教養。
我們再回到理賠的本質上，客戶被拒賠，這件事情究竟是不是有道理？我先說一個重要的概念，就是關於重疾險的的理賠條件。一經確診，立即理賠，即“確診即賠”，這也是很多保險從業者宣傳的重疾險重要特色。這是相對於醫療保險的報銷型理賠來說的，在一般醫療險中，保險公司對被保險人在住院過程中發生的醫療費用，通過發票報銷的方式進行理賠。而重疾險則完全不同，重疾險理賠是當被保險人發生了約定的重大疾病或是達到了疾病的狀態，即可賠付。而且當初買了多少保額，就得賠付多少錢，並不管被保險人實際是否支付了多少醫療費，這是屬於給（ji）付型的一種理賠方式。
確診即賠，這種概念性的說法其實是不太精確的。我們上面講到了被保險人發生了保險合同約定的重疾即可賠付。這句話的關鍵在於，合同中約定的重疾的定義是什麼？
在保險合同中，每一種重疾的定義都在合同中有著明確而具體的描述的。如果患者的所患重疾及症狀如同條款描述，那就會獲得理賠。比如重疾險中理賠最多的是癌症，就是惡性腫瘤。只要被保險人確診了惡性腫瘤（見圖中條款），就可以立即賠付，無論患發的是什麼癌症，也不論實施了怎樣的治療，更不論患者到底花了多少醫治費。小到雖然治療費用只有1-2萬的甲狀腺癌，大到肝癌肺癌，都是一樣的賠付。還有急性心塞、慢性腎功能衰竭尿毒症（終末期腎病）、急性或亞急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期等，都屬於這種確診即可賠付。如果客戶是買了100萬保額，那就會獲得100萬的賠付。
還有一些重疾，是要實施了某些具體的治療手段才可以獲得賠付。比如重大器官移植術或造血幹細胞移植術，它必須實施了移植手術才可以賠付。比如被保險人得了肝癌，又實施了肝移植，這樣他既符合惡性腫瘤的理賠條件，確診即可理賠，又符合重大器官移植的理賠條件。類似的還有心臟瓣膜手術、良性腦腫瘤、主動脈手術之類的。
那我們再講講上面李女士的老們患發的腦中風，在重大疾病條款中，我們常說的腦中風具體在重疾險的條款中，稱為腦中風後遺症，其中對於後遺症有具體描述是這樣的（見圖中條款）：
當患發腦疾病確診了180日後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動25中的三項或三項以上
以上兩個關鍵點，一是經過了180天，二是留下了3種後遺症之一，只有被保險人達到這樣的狀態，才可以獲得理賠。那麼為什麼腦中風一定要留下如此的後遺症才能理賠呢？其實這也很好理解。如果只是腦中風，經過治療後就一般都可以再正常投入到工作中，這無論是治療費用還是帶來的收入的損失，都是很小的，並沒有達到重大疾病的等級，屬於輕症的範圍。如果保險公司這種小的問題也當作重疾給予賠付的話，其實這對於絕大多數投保險人來說，是極不公平的，不能體現重疾險的“我得重疾人人為我，人得重疾我為人人”的保險理念。另外說一點，對於沒有引起後遺症的腦中風，在購買了商業保險中住院類保險險，是可以獲得報銷理賠的。
回到李女士的老伴的這個案例，雖然得了腦中風，但是沒有後遺症，所以就不符合重大疾病的理賠條件，保險公司的拒賠是沒有問題的。雖然這對於大多數不太懂重疾險的客戶來說，感情上是比較難以接受的。當然這其中也可能存在代理人在當初銷售時，並沒有講清楚的情況，這給李女士及家人造成了以為只是購買了保險，以後發生問題都會理賠的誤解。
所以，我再一次強調，您在購買保險的時候，一定要選擇一個專業負責的合格保險代理人。而且當您拿到了保險合同之後，一定要在10-15天的猶豫期內，仔細的看合同條款，不同的立即問銷售人員，或者電話保險公司的客服詢問。這也是保護自己利益的行為。
最後，我還想說一句，重疾險中的腦中風後遺症，是中國保監會定義的25種重大疾病之一，也是監管要求各家保險公司的重疾險中，都必須要有的6種重疾病種之一。換句話說，腦中風後遺症的定義是全行業統一的，這沒有任何問題。所以上述的案例中保險公司沒有理賠，並非只是平安公司的問題，也不是萬能險的問題。無論是在哪家公司、哪款重疾保險，如果只是患發腦中風而並無後遺症，就都得不得到重大疾病險的理賠。
關注管保，關注保險！
閱讀更多 管戈 的文章
