導語：如果在特殊情況下，患者可用的靜脈入路都被堵死，電極無處安放，而又必須植入起搏器，我們該何去何從呢？
起搏器發展簡史
青黴素的問世拯救了大量細菌感染的病人，同樣，起搏器的發明拯救了大量嚴重緩慢性心律失常的病人。
最初的起搏器很大，大到導線可以植入體內，而脈衝發生器只能留在體外（圖1）。此時植入起搏器的患者生活極度受限，起搏器應用也很不廣泛。1958年，兩位科學家發明了完全植入式心臟起搏器（圖2）。同年，一位43歲的中年男性因三度房室傳導阻滯而植入了心臟起搏器（圖3）。他一生中先後更換了20餘臺起搏器，於2001年因為與起搏器無關的惡性腫瘤而去世，時年86歲。令人驚訝的是，他的壽命比兩位起搏器的發明者和植入醫生都要長，看起來起搏器不但挽救了他的生命，而且，並未給他的壽命帶來任何損害。
圖1 早期的起搏器體積龐大
圖2 發明了完全植入式起搏器的兩位科學家
圖3 首位因三度房室傳導阻滯而植入完全植入式起搏器的患者
如今，起搏器的工藝不斷進步，起搏器的體積不斷縮小，多數單腔或雙腔起搏器只比手錶的錶盤略大一點（圖4），經靜脈植入電極，而後將起搏器固定於皮下，即完成了起搏器植入手術（圖5）。
圖4 當今起搏器體積逐漸縮小
圖5 起搏器植入的簡要示意圖
但如果在特殊情況下，患者可用的靜脈入路都被堵死，電極無處安放，而又必須植入起搏器，我們該何去何從呢？
無處安放的電極，找不到合適的靜脈怎麼辦？
一位66歲老年男性，既往無高血壓、糖尿病、冠心病和心律失常病史，本次因食管癌欲行手術治療入院。術後第5天，患者於重症監護病房中，突發心臟驟停，進行了2分鐘的CPR後，患者恢復自主心律。回顧心電監測發現，竇性心律的基礎上，突然出現了短陣室速，而後出現連續的P波不能下傳心室，造成了長時間的心臟停搏（圖6），患者基礎心律為竇性心律，完全性左束支傳導阻滯（圖7）。
圖6 回顧心電監測發現了長達20s的心臟停搏
圖7 患者基礎心電圖為竇性心律，完全性左束支傳導阻滯
由於術後出現了急性腎功能不全，患者一直接受透析治療，心臟停搏前血氣提示PH 7.29，血鉀5.6 mmol/L。心臟超聲未見明顯心臟結構和功能異常，左室內徑在正常範圍，未見節段性室壁運動異常。
患者突發房室傳導阻滯造成心臟停搏可能和以下因素有關：（1）本身存在的傳導系統病變：基礎即存在完全性左束支傳導阻滯，突發完全性房室傳導阻滯提示希氏束和雙側束支均存在病變；（2）短陣室速造成的隱匿性傳導；（3）血鉀異常。
但無論哪個因素，在患者發生了長時間的心臟停搏，需要CPR才恢復自主心律，而我們沒有十足的把握避免再次發生的時候，需要為患者植入起搏器保證安全。畢竟，無論是長時間的心臟停搏，還是由此繼發的室速和室顫，均會給患者帶來致命的傷害。
決定了植入起搏器，即需要決定電極的入路，鎖骨下靜脈？腋靜脈？還是頭靜脈？糟糕的是，患者右側頸內靜脈為了輸液和化療植入了中心靜脈導管，左側腋靜脈伴有血栓形成，左右的靜脈入路都被堵死了。可能有人提出經股靜脈植入，或心外膜植入，但這些非常規的植入方法，無疑會比常規植入方法帶來更大的創傷，這在一個剛剛經歷了食管癌手術的虛弱患者身上，是不合適的。起搏器必須植入，但又找不到安放電極的合適的靜脈，我們真的就被困在這裡了嗎？
柳暗花明，新技術帶來新希望
幸運的是，起搏器可以從體外發展至完全體內植入，也可以從大體積發展至極小的體積，而現在，甚至發展至不再需要電極導線，即無導線起搏，只需在心腔內植入一個比膠囊大一些的裝置，即可完成起搏功能（圖8）。這對於這名患者再合適不過了，既無需遭受大的創傷，又能保證起搏、保證安全。無導線起搏器，獨闢蹊徑，為這名起搏器植入強適應徵而又沒有合適靜脈入路的患者，硬生生闖出了一條路！
圖8 植入心腔內的無導線起搏器，只比膠囊略大一些
而在我們中心，近期有一位中年男性，患有炎症性腸病，曾應用激素，由於營養問題，特別瘦弱，皮下組織特別薄，患者為三度房室傳導阻滯，需要植入起搏器。起搏器植入後由於皮下組織薄弱，甚至透過皮膚可以見到起搏器，患者因此而發生反覆起搏器感染兩次。當前患者也已無路可走，起搏器挪到另外一個地方，或者深埋，均很快外露而感染；無導線起搏器在國內尚未上市，我們正在為其申請當中，希望這項新技術，也能緩解他的痛苦。
科學技術的進步，帶來醫學的進步，而醫學的進步，讓我們活得更久、活得更有質量。無路可走之時，唯有先進的醫學技術能夠做到柳暗花明又一村。向為生命獨闢蹊徑的科學家和醫生們致敬！
參考文獻：
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