作为心内科的老司机，想必大家对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）都不陌生，其典型心电图表现为至少两个相邻导联ST段抬高。其实，心电图对急性心肌梗死的诊断价值，并不仅仅在于区分STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），更重要的是能够定位STEMI的梗死部位以及判断相关罪犯血管，为下一步临床决策提供依据。
图1 急性下壁STEMI
在心肌梗死相关罪犯血管分析中，较复杂的是下壁心肌梗死，因为这个部位的心肌供血来源比较复杂，可算是“三雄割据”（图2）。一般而言，在心脏下壁的血液供应中，右冠状动脉供血约占80%；源于左回旋支的供血约占20%；还有极少数为前降支过长，绕过心尖“千里迢迢”为下壁供血。这些复杂的情况，就给我们定位罪犯血管带来了一定的难度。
图2 心脏下壁供血血管
总体而言，前降支闭塞引起的下壁心肌梗死相对来讲比较容易识别，因为通常会伴有明显的前壁导联ST段抬高（图3）。
图3 前降支闭塞引起的下壁心肌梗死
最令大家感到困惑的，应该是如何鉴别右冠状动脉与左回旋支闭塞引起的下壁心肌梗死。也许大家在教科书或文献中都见到过各种各样的判断表格，如表1，但是这些表格一方面不容易记忆，另一方面也很容易导致混淆。今天就分享给大家一个简便易行的鉴别流程图。
表1 右冠状动脉闭塞和左回旋支闭塞引起下壁心肌梗死的鉴别
首先，我们来看一下示意图（图4）。A代表的是右冠状动脉闭塞，而B则代表了左回旋支闭塞。将两者进行对比后，我们很容易发现损伤向量的差异：右冠状动脉闭塞引起的损伤向量更向下和向右，而左回旋支闭塞引起的损伤向量更向左和向后。希望大家记住这张图，因为这对于我们记忆和理解下面的流程图帮助很大。
图4 右冠状动脉闭塞和左回旋支闭塞引起的损伤向量比较
接下来我们就一起来看一下鉴别流程图。
图5 下壁心肌梗死罪犯血管的鉴别流程图
第一步，分析I导联。如果ST段抬高≥0.5 mm，则罪犯血管为左回旋支；如果ST段压低≥0.5 mm，则罪犯血管为右冠状动脉；如果ST段呈等电位线或偏移＜0.5 mm，则需进入第二步。
第二步，分析II和III导联。比较两者ST段抬高程度，若II导联ST段抬高幅度≥III导联，则考虑罪犯血管为左回旋支；若III导联ST段抬高＞II导联，则需进入第三步。
第三步，计算V1~V3导联ST段压低幅度总和与II、III、aVF导联ST段抬高幅度总和的比值，若比值＞1，提示左回旋支病变；若比值≤1，提示右冠状动脉病变。
流程虽然简单好记，但其准确率有高呢？有学者通过临床研究证实，这个鉴别流程在判断下壁心肌梗死罪犯血管的准确率可高达95%。当然，我们也应该客观对待这个分析结果，不能“一叶障目不见泰山”，毕竟冠脉分布的个体差异较大，而且侧枝循环和多支病变也会影响分析的准确性。
最后，让我们在实践中验证一下，请各位自行判断图6中A、B、C、D的罪犯血管分别是哪条。
图6
答案：A为右冠状动脉闭塞；B、C、D均为左回旋支闭塞。
参考文献：
[1] Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction[J]. The American journal of cardiology, 2004, 94(6):709-714.
[2] Huang X, Ramdhany SK, Zhang Y, et al. New ST-segment algorithms to determine culprit artery location in acute inferior myocardial infarction[J]. The American journal of emergency medicine, 2016, 34(9):1772-1778.
[3] 刘仁光. 下壁心肌梗死相关动脉心电图精读[J]. 临床心电学杂志, 2006, 4(15).
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