作者：陳天音 蔡明琰 陳巍峰 徐美東 王萍 周平紅
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（8）
近年來，隨著經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技術的逐步成熟，對於新術式的探索正在引起越來越多內鏡醫生，包括外科醫生的關注。其中，經自然腔道闌尾切除術是NOTES中最初嘗試的手術之一。目前，已有經陰道闌尾切除術和經胃闌尾切除術的報道，證實了體表無創的經自然腔道闌尾切除術可行。然而，這些術式仍需在陰道或胃壁上進行切開後將器械伸入腹腔，在探尋闌尾的過程中有損傷周圍臟器、腔道縫合不滿意等不良事件發生的可能，尤其對於腹腔粘連重、術中無法進行分離的患者，這些手術並不適用。為此，近期復旦大學附屬中山醫院內鏡中心開展了1例內鏡經盲腸闌尾切除術，現報道如下。
1.臨床資料：
患者為男性，56歲，因體檢發現闌尾窩結節狀隆起於2018年6月4日就診於我院，不伴發熱、腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、便血等症狀。既往無消化道腫瘤疾病史。體質指數：24.9 kg/m2。查體：腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊。麥氏點無壓痛、反跳痛。入院診斷為闌尾腫物。入院後血常規檢查白細胞8.2×109/L，中性粒細胞百分比61.6%，電解質、肝腎功能、出凝血功能均在正常範圍內。
2．內鏡經盲腸闌尾切除術：
（1）術前準備：患者流質飲食1 d，常規口服複方聚乙二醇散行腸道準備。
（2）手術步驟：靜脈麻醉下取左側臥位行腸鏡下治療，術中見闌尾開口處大小約1.5 cm黏膜下隆起，於隆起邊緣行鉤刀標記，黏膜下注射生理鹽水後鉤刀進行邊緣預切開，末端絕緣（insulated tip，IT）刀逐步剝離病灶，剝離過程中可見病灶與闌尾相連，遂決定應用IT刀沿腫塊邊緣行全層切除，並分離腔外闌尾，使用止血鉗電凝燒灼闌尾血管，完整切除闌尾及闌尾腫塊。全層切除創面予止血鉗充分止血後，金屬夾完整夾閉，並使用尼龍繩於金屬夾基底部加固。見圖1。
（3）術後處理：儘量吸盡腸腔內氣體後將闌尾切除標本經直腸取出，剖開闌尾根部黏膜下隆起，可見膿液流出。留置肛管一根接引流袋，術中及術後預防性使用抗生素。
二、結果
術後患者無腹痛、發熱等不適，無嚴重併發症的發生。術後禁食禁飲48 h，術後第2天患者排氣後拔除肛管，之後進流食至術後第4天逐漸過渡至正常飲食。患者術後恢復良好，無腹膜炎和腸漏的發生，無不適，於第3天順利出院。病理結果示闌尾黏膜上皮輕度增生，黏膜固有層內較多慢性炎症細胞及中性粒細胞浸潤，部分區黏膜糜爛，診斷為闌尾膿腫。術後1個月隨訪期間，患者無腹痛、發熱、腹瀉、血便等不適，一般情況良好。
三、討論
內鏡下經盲腸闌尾切除術兼顧了NOTES術體表無創的優點，又避免了其他無關臟器的損傷。經腸闌尾切除術無腹壁切口，經由盲腸腔內行全層切除，避免了術後發生腹壁切口疝、闌尾殘株炎等傳統闌尾切除術後併發症發生的可能。同時，內鏡下剝離闌尾的過程中，可以在直視下觀察闌尾血管並進行確切電凝燒灼，避免損傷周圍組織及臟器。對腹腔內的積血和積液同樣可以經內鏡進行沖洗，以減少術後腹腔膿腫發生的可能。
此前報道的經陰道闌尾切除術和經胃闌尾切除術多需腹腔鏡或宮腔鏡等其他器械的輔助，甚至術中變化體位，方能完成闌尾切除；且經陰道闌尾切除術雖然有內鏡入路短、術後陰道創面可人工縫合等優點，但限於女性患者。隨著內鏡縫合技術的不斷髮展，為經腸闌尾切除術提供了可能。本例患者盲腸全層切除創面經金屬夾夾閉後尼龍繩加固，縫合滿意，術後恢復快，無腹痛、發熱等不適，無腹膜炎體徵，無腸漏等不良事件的發生。由此可見，內鏡下全層切除術不僅可以廣泛應用於上消化道，還有望應用於右半結腸、下消化道的病變。
內鏡下經盲腸闌尾切除術的難點在於全層切除過程中對血管的處理、出血的控制以及創面的縫合。以往認為，內鏡對闌尾動脈的處理較為困難，但在實際手術過程中，內鏡直視下可以清晰顯露動脈，應用止血鉗可以更為精確地對血管進行電凝、燒灼處理。全層切除過程中，漿膜面的出血是內鏡治療仍需謹慎避免的情況，應用IT刀、使用切凝混合模式進行操作可以減少出血的風險。創面縫合目前隨著配件發展已逐步成熟，未來包括OTSC吻合夾等的應用普及可以為內鏡全層切除手術及NOTES術提供更有力的保障。
當然，內鏡下經盲腸闌尾切除術的推廣仍需時日，有關術前準備、是否需要留置腹腔引流、相關手術適應證的選擇仍需進行全面論證。但是，NOTES技術的不斷髮展和相關器械、配件的不斷創造更新，相信在不久的將來，內鏡下經盲腸闌尾切除術將會成為常規手術之一，為更多的患者提供更安全、有效、微創的治療。
參考文獻【略】
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