为了进一步保障基本医疗保险基金安全，规范基本医疗保险监督管理，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，我省《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》）已于今年6月1日起正式实施。近日，省人力资源社会保障厅巡视员戴毅做客省政府网站“在线访谈”栏目，针对加强医疗保险基金监管、维护参保人员合法权益，作了较为详细的解读。
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制定《办法》的背景
党的十九大强调“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，明确了今后一个时期社会保障体系建设和医保改革发展的方向。要不断推动医保事业健康更可持续发展，必须强化医保法治建设，运用法治思维和法治手段，管好用好老百姓“看病钱”、“救命钱”。
01
健全完善多层次医疗保障体系的重大举措。 医疗保障涉及广大人民群众切身利益，是一项重要民生工程，是解决“病有所医”重要保障。省委、省政府一直高度重视医保工作,在医保领域进行了一系列重点改革，取得较为明显成效。我省自1999年起实施城镇职工基本医疗保险，2007年起实施城镇居民基本医疗保险，目前已实现全覆盖，医保基金收支基本平衡。但是，由于基本医保覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速，加之现行医疗保险法律制度尚不完备，医疗保险监督管理不够严密等原因，违法违规行为依然屡禁不止，为促进医疗保险制度持续健康发展，有必要通过立法，进一步强化基本医疗保险监督管理。
02
维护医保基金安全的迫切需要。自医疗保险制度实施以来，全省各类医保部门积极贯彻实施国家和省医保监督管理规定，对医保协议医疗机构、药店以及个人违反医保规定的行为进行查处，但各类违规行为很难杜绝，对医保基金的安全也形成了冲击，也造成了很坏的社会影响。由于缺乏对各类医保基金监督管理的依据以及严重违规行为的制约手段，有必要通过立法加强管理，保障医保基金安全完整，保障参保人员合法权益。
03
推动医疗保险规范执法、公正执法的有力保障。由于基本医保覆盖人群广，基金体量大，协议机构多，医保监管的涉及面广、风险点多，除了通过政策文件明确医保支付范围以外，在执法中还需要根据卫生、物价等相关部门的文件，以及医疗行为的性质作出判断，确定是否属于骗保、违规结算行为。目前，由于缺乏统一的衡量标准，造成在行政执法中的自由裁量度较大。通过立法，对监督检查的范围、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定，有利于明确执法分工，规范执法程序，更公正的做出处理决定，切实做到的有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。
《办法》的框架与主要内容
《办法》分总则、参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任、附则6章，共40条。主要内容包括:
1
明确了《办法》的适用范围。将我省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理纳入适用范围。其中，城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
2
细化了各监督主体的职责。根据国家机构改革有关精神，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作，县级以上人民政府有关部门在各自职责范围内，负责有关的基本医疗保险监督管理工作。
3
规范了参保与缴费。《办法》除了对用人单位及其参保人员的参保缴费行为，以及基本医疗保险部门依法足额征收基金等行为作出具体规范外，特别对反映较为集中的“重复参保”问题，做出明确规定，即已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险；已在一地参加城乡居民基本医疗保险的，不得在另一地同期参保 。
4
强化了服务与管理。《办法》规定经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。同时，还对协议医疗机构及其人员提供的基本医疗保险医疗服务、协议药店及其人员提供的基本医疗保险药品销售服务，以及经办机构履行基本医疗保险经办服务职责等行为予以详细规范。
5
加强了监督检查。《办法》不仅明确医保部门的监管职责和监管措施，也明确财政、审计等部门的监管职责，细化了监督检查的方式，确定通过日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督相结合的方式加强监管。 同时，突出行政监管与社会监督相结合，建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。对不同的监管对象的不同违法违规行为，明确了相应的处罚措施和法律责任。
《办法》的创新和亮点
为建立统一的医疗保险监督管理制度，保障基金安全完整，《办法》结合我省实际，在参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任等方面做出具体规定，具有一定创新和特色。
1
--适用范围全
《办法》遵循党的十九大对加强社会保障体系建设提出的新要求，紧跟国家改革步伐，并结合医保改革发展方向及我省医保改革实际，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门，负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作，将职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时，明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理，参照本办法执行。
2
--监管范围广
《办法》结合医疗保险业务范围和业务环节，对医疗保险基金“收、支、管、用”实施全口径监管，对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。
在监管对象上，不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店，还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督，规范医保服务行为和医保部门管理行为。3
--监管内容细
《办法》不仅规定了相关单位、人员的权利和义务，还对医保违法违规行为进行梳理、归纳，并作出了较为全面和具体的规定，禁止性条款达35项。《办法》突出监管重点，紧紧抓住就医与购药两个重要环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议药店，对挂床住院、虚假治疗、过度治疗和串换药品等违法违规行为，分别对协议医疗机构和协议零售药店作出了13项和6项禁止性规定，从制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。
4
--监管方式新
《办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题，创新监管方式，体现制度防、人防、物防和技防的有机结合，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位、广覆盖的监管。《办法》突出以推进医保智能监管为目标，把监管触角从事后向事前、事中前移，实施事前、事中、事后的全程监督。
5
--惩处规定明
《办法》专设法律责任一章，对不同对象不同形式的违法违规行为均明确和细化了法律责任。
➢ 对骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2到5倍的罚款；
➢ 对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1到6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议；
➢ 涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处。
同时，《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定，明确处分内容。
《办法》颁布实施的重要意义
《办法》是我省第一部基本医疗保险政府规章，填补了我省医疗保险制度法制建设空白，也是继上海、湖南、天津、河北等省、市之后，第5个出台省级政府规章的省份。虽然启动稍晚，但工作推进力度大、进程快，对推动建立我省医保监管长效机制，推进我省医保事业健康可持续发展具有重要意义。
一是有力促进了医疗保障体系建设。
我省基本医疗保险制度已基本实现了从广覆盖到全覆盖转变，保障水平不断提高，而如何保障基金安全运行是医疗制度体系健全完善，较为重要的内容。《办法》的实施，促进解决我省监管体系不健全、监督管理规定层级过低、监管范围过窄、执法裁量不统一等一系列长期想解决而未解决的问题。
二是有力促进了医疗保险基金风险防范。
近年来，全省各地不断研究加强对各类骗取基金行为的处置，也取得了一定的成效，但医疗费用不合理增长问题仍然突出，控费形势依然严峻。《办法》梳理、归纳了违法违规的禁止性行为，明确应当严格查处各种骗保行为，更有力地促进了医保基金风险防控。
三是有力促进了医保监管依法治理体系的建立。
由于医保监管制度不完备、监管不够严密等原因，医保领域违法违规屡禁不止，《办法》的出台，促进了我省医保监管法治建设，规范医疗保险各方主体行为，运用法治思维和方式管好用好老百姓“看病钱”，有力促进了依法、多维度医保监督体系的建立。
四是有力促进了医疗保险管理执法规范。
《办法》对监督检查的范围、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定，有利于明确执法分工，规范执法程序，更公正的做出处理决定，切实做到的有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。
五是有力促进了形成监管合力。
《办法》明确了部门职责，有效加强了部门间联动，形成监管合力。完善了医保经办机构和协议机构之间的协商谈判机制，强化了协议机构准入和退出管理，加强了不同协议机构间的横向比较，促进协议机构主动加强医疗服务管理，变“要我管理”为“我要管理”， 增强协议机构主动控费的自觉性。
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