在过去的几十年中，支架在冠状动脉疾病的治疗中已经变得非常普遍。在此期间，支架技术已经取得了许多进展。在支架植入的早期出现的问题，如冠状动脉内支架的移位，以及支架再狭窄，已经被较新的支架大大减少(尤其是药物洗脱支架的应用)。
但是目前仍然存在一个很严峻的问题—支架内血栓形成。支架内血栓形成是指支架部位突然形成血块，通常导致冠状动脉快速完全闭塞。支架血栓形成并不是一个非常常见的问题，但它一旦发生就是灾难性的，常常导致快速死亡或由于心脏病发作而导致显著的心脏损害。
支架植入后数周和数月内支架血栓形成风险最高。但多年来，研究证实，这种风险永远不会完全消失，而“晚期”支架血栓形成(即在支架植入一年或更长时间后发生的血栓形成)仍然是一种发病率低、但极具灾难性的事件。
支架植入术后接受2种抗血小板药物(阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂之一)治疗的患者支架内血栓形成的发生率会大大降低，服用一种P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林被称为“双重抗血小板治疗”或“DAPT”。
DAPT是一种非常有效的降低支架内血栓形成的治疗方案。最初，DAPT只用于支架植入术后1个月(血栓形成风险最高)，后来的研究发现DAPT的治疗时间应该更长，后来制定的标准是DAPT时间至少6个月。然后，在21世纪早期，人们认识到晚期支架血栓形成的问题，许多医生开始常规地给DAPT1年或更长时间的处方。
随着时间的推移，许多晚期支架内血栓形成的事件开始报告，很多事件发生在支架植入且规范DAPT方案治疗后数年。临床医生开始考虑DAPT可能需要延长时间，甚至终生DAPT治疗。然后缺乏数据指导医生支架植入术后DAPT的最佳维持时间。
研究
DAPT研究旨在给出支架植入后DAPT最佳持续时间的最终答案。该研究招募了将近10000名已经服用DAPT 12个月的支架患者。随机分成两组，一组停止DAPT，另一组继续治疗18个月(总共30个月)。
2014年末报告的结果表明，与治疗12个月相比，30个月的DAPT可显著降低晚期支架血栓形成的风险。研究还显示，在停用DAPT的3个月左右的时间内，甚至在使用多年后，血栓形成的风险显著增加。DAPT研究进一步表明，治疗满30个月的患者比治疗12个月的患者有更高的出血发生率。
因此，DAPT研究表明，30个月的DAPT在预防支架血栓形成方面优于12个月的DAPT。它还证实，即使经过长期治疗，停止DAPT治疗后，血栓形成的风险也显著增加。最后，在延长DAPT治疗与减少血栓形成之间做出权衡，延长DAPT带来更高的出血风险。其他的延长DAPT治疗的试验也得出了相似的结果。
挑战
服用DAPT本身有发生大出血的风险，DAPT研究证实，服用DAPT的时间越长，大出血的风险越高。此外，由于DAPT治疗中出血是很难控制的，大多数外科医生非常不愿意对任何人采取DAPT。
事实上，这个关于手术的问题给许多有支架的病人带来了很大的问题。一方面，他们的心内科医生可能告诉他们永远不要停止DAPT(因为支架血栓形成的急性风险);另一方面，外科医生可能告诉他们急需手术，并且必须停止DAPT以允许手术进行。在大多数情况下，如果手术不能避免，则需要尽一切努力在支架置入后至少持续一年，或至少在停止前6个月。
建议
大多数心脏病学家坚持他们的支架患者接受DAPT至少12个月，除非患者有明显增加的出血风险。12个月后，应重新评估，如果可能的话，DAPT应持续18个月。
总结
DAPT是支架植入术后必须的环节，但仍然存在一些难题。医学界仍在为长期DAPT整理风险-收益比率，可能还需要一段时间才能达成共识。
同时，当心脏病学家向冠心病患者推荐支架治疗时，应该向患者详细讲述支架植入术后DAPT是术后必须环节的事实及相关风险。所有其他替代支架治疗的治疗方法也需要充分讨论，以便能够作出真正知情的决定。
【什么是全科？】
“既然叫全科医学，那你们是不是什么病都看啊？”这个问题是全科医师最常被问的问题。全科医生不是万能的，更不是万金油医生，但全科医生是团队式服务，可整合各种资源帮您解决任何的健康问题。
全科医学，是在整合生物医学、临床医学、行为科学和人文社会科学的最新研究成果的基础上，产生的专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重满足病人需要的综合性的临床医学学科，是顺应了医学模式向生物-心理-社会模式转变的产物。
全科医学的医生强调综合服务能力，擅长应用多学科知识解决急、慢性问题和开展健康教育及健康促进，持续性关照病人疾病诊疗、病人康复和慢性病管理 、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”和医疗费用的“守门人”，尽量让病人花最少的钱解决最大的问题。
【哪类患者应该到全科就诊？】
如果您出现胸痛、胸闷、心悸、发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头晕、水肿、消瘦、失眠等症状，并以此症状为主要痛苦，不知道该就诊于哪个科，我们推荐您到全科医学科就诊，先经全科医生全面分析，必要时再转至相应专科。
优点可节约患者的时间和精力，减少医疗费用的支出，弥补专科设置过细、过专的缺陷。
如果您自觉有不适症状，但经过详细的医学检查后未发现器质性疾病，且不适症状得不到有效缓解，我们推荐您优先到全科医学科就诊。
优点利用全科医学多学科会诊平台，整合多学科技术力量，一站式解决问题，尽早明确诊断和治疗。
如果您是慢性病患者（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨质疏松症等），涉及多器官、多系统，需同时在几个专科就诊，我们推荐您优先到全科医学科就诊，为您提供绿色通道，办理住院等综合快捷服务。
优点全科医学科可以为您提供“全程式、一体化”的综合性诊治和管理，避免辗转于各专科之间。
如果您害怕到医院后被过度检查，又怕奔波于不同专科咨询不同的检查结果，我们推荐您到全科医学科咨询。
优点我们可以帮您设计个体化体检方案，并提供体检结果精准解读服务，“一站式”的服务提高您的就医体验。
编译 史威力
审校 王留义
河南省医全科医学科倾情奉献
閱讀更多 與您健康有約 的文章
