柴胡桂枝幹薑湯條文講解——兼談什麼是小便不利
下面我們看看柴胡桂枝幹薑湯張仲景是怎麼說的。147條：“傷寒五六日”，邪容易傳到少陽，“已發汗而復下之”，發了汗還沒有好，因為邪在少陽，他當然不會好，這時又用下法，這就麻煩了，因為下就容易傷胃，造成脾胃受損，脾陽受損，“胸脅滿微結”，胸脅滿，是邪鬱少陽，少陽有鬱滯，少陽的經脈不暢通，“微結”，要和148條，連在一起看，他很可能是一個陽微結，大病時也可以見到，但是，也可以理解為傷了脾胃陽氣，陽氣傷了之後產生水飲，肝膽鬱滯把這個水飲、痰飲結在脅下，也可以這樣理解。但是，多半是陽微結，大便有些秘結，大便乾結排不出來，幾天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出來，小便很少。
小便不利是什麼意思我問了很多人，許多人都搞不清。正確理解小便不利，對於臨床辨證，也是一個非常重要的要點。比如說平時，一次尿量很大，最近幾天，一次尿量沒有那麼大。你喝進去五杯水，解出了一杯水，這就是小便不利。再有一種情況就是自己的感覺。比如說老年人，前列腺肥大，排尿的時候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之後，小便的時候，有很明顯的不舒服，也叫小便不利。總之排得不暢通就叫不利。張仲景說的小便利，都是指得小便特別頻，叫小便利。小便自可是正常。他對小便，有幾個形容，一個是小便自可，指的是小便正常。還有一種情況是小便利，指的是小便次數特別多，喝了水就馬上去。還有一種情況就是小便不利，喝點水它排出來的比較少，尿量減少就是小便不利。
“渴而不嘔”，這個人有口渴的情況，但是不嘔，說明這個人沒有胃虛停飲的情況，但是他有脾虛，胃不虛，但是脾受損了。“但頭汗出”，這個病人鬱火都往頭上攻，頭上有鬱火，因為他胃不虛，“往來寒熱”，寒一陣熱一陣，寒熱交替，“心煩”，少陽膽經、少陽三焦經有火。這個病人所有的表現，指向一個問題，指向少陽膽經、少陽三焦經，出現鬱火向上攻，心煩喜嘔，但頭汗出、往來寒熱，火在表在軀殼，甚至熱有傷津的表現，從大便微結、小便不利來看。上焦鬱火，中焦沒有明顯的症狀，下焦有二便不利。這個病人是一個少陽膽經有鬱火、少陽三焦經也不暢通，同時這個病人火都往上攻，口渴心煩，但頭汗出，甚至口苦的情況，這個病人的陽氣往上面走，下面的陽氣就會少，所以就會影響大小便，我們知道膀胱是州都之官，氣化出焉，沒有陽氣津液也下不來，所以大便也乾結，小便也不利。這種病人容易出現一種上熱下寒，這個下寒並不是下焦的陽氣虛，它只是脾陽受損了。火都攻到上面了，所以下面的陽氣相對不足。
柴胡桂枝幹薑湯的適應症
我們看了很多中老年的男性病人，出現陽痿，他們面色紅潤，口乾口苦口臭，心煩，往來寒熱，頭汗出，他們的陽氣都跑到上面去了，所以臉色看的比一般的人紅潤，這種人不是下焦沒有陽氣，而是陽氣往上走，相對下焦，陽氣少了。這種人跟烏梅丸有區別，烏梅丸是上熱下寒。上面是肝膽風火往上走，下面下寒是真寒，這個方子，治療的是下面是假寒。這個方子用好了能治療很多病。其中就能治療陽痿。上面看著面色紅潤，口乾口苦口臭，氣色還很好的，摸著陰莖還是冷的，軟塌塌的那種。陽相對不足的，這個方子也有效果。如果病比較久了，還要加養肝的藥。當歸川芎白芍啊，通肝經的藥，加些全蠍蜈蚣進去。他能解決問題。這個方子基本病機，就是少陽經的鬱火往上攻，同時陽氣不能達於下，臨床上多見上熱下寒，上熱是因為鬱火往上攻，下寒是因為陽氣不下來。
你看這個方子，是這樣的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透熱把這個邪氣引出去。黃芩直接清降這個熱，柴胡黃芩清少陽膽經的火，少陽三焦經的火，這個火就去了。天花粉、牡蠣，清熱生津散結，也可以養陰，天花粉可以養陰，牡蠣也能養陰，這兩個藥都能止渴，清熱生津止渴，還都有軟堅散結的作用。對於火結痰結它都有效果。所以他不管是胸脅滿微結、痰結在肝經，如果你理解成邪結在脅下也可以。你理解成肝經也可以，總之是這種火痰火結都可以。從這個條文來看理解成陽微結是恰當的。後面馬上解釋陽微結。
從臨床上來看，大便結的多一些。另外乾薑甘草就是半個理中湯。因為脾胃虛寒，雖然目前沒有其他症狀，沒有腹痛，沒有脈遲，沒有脈澀弱，但是張仲景還是要乾薑甘草溫中來保的。因為下了之後傷了陽氣。另外桂枝用了三兩，桂枝起到一個什麼作用？桂枝起了一個引陽，把陽氣引下來，平衝降逆，桂枝引陽入下焦，奏膀胱氣化。桂枝對膀胱氣化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，鬱火一清，當然這個陽氣容易下來，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，陽氣就下走了，所以陽痿也緩解了。
同時從這個藥來看，它一邊清少陽膽經的熱，熱久了會傷津，熱氣鬱結久了會生痰，它是少陽三焦經、膽經有鬱火上攻，火熱傷了津液，津傷了生了痰結，可以治。如果是它兼有脾陽虛，他也能治，但是這個脾陽虛，症狀不是太重，因為它裡面有乾薑桂枝甘草，一個是桂枝甘草湯，一個是乾薑甘草湯，所以能溫心陽溫脾陽，我們知道病痰飲者當以溫藥和之。寒性的飲，產生水飲的情況，陽氣虛產生的飲，脾陽虛脾腎陽虛產生的水飲，張仲景大致都是用乾薑桂枝這些溫藥去化水飲。所以，它因為脾陽虛產生的水飲也能治。
柴胡桂枝幹薑湯的本質
所以，劉渡舟的老師陳慎吾說這個方子是陽證轉陰之機，而現在後世，我們許多人說它不是陽證轉陰之機，而是少陽與太陰合病，嚴格意義來說這樣說是不恰當的。是少陽病兼有太陰病的體質，少陽病有轉太陰病的機轉，這是對的，因為他沒有提到太陰病的體質，沒有提到太陰病的東西，他只是下之後，傷了脾胃的陽氣，出現的這些情況。胡希恕說這個方子可以治療大便乾結的病人，少陽膽火兼脾胃受損的，他以便秘為辨證要點，劉渡舟是以口苦大便溏作為辨證要點，他們兩個都對，為什麼都對啊？因為他是少陽膽經的火兼有太陰脾胃虛寒的體質，在用量上掌握就對了。
如果這個病人大便乾結，黃芩三兩、乾薑二兩就行。如果這個病人大便溏，那就要反過來，黃芩就要減少，乾薑就要加重，甚至加人參，加白朮，這就變成理中湯了，甚至要加附子。按原方它適合大便燥結的病人，如果脾胃確實偏虛寒，你在分量上就要調整。就能同時治療少陽兼有太陰的體質，太陰就是脾胃，足太陰脾胃。脾胃虛寒的病人它也能治。就是少陽膽經有鬱火不去，同時有脾胃虛寒的病人能治，這樣的病人非常多，那不是一個兩個。所以這個方子大致理解，就是這麼一個理解法。那麼還有一種理解法，外感病，少陽鬱火它傷津，用天花粉牡蠣就夠了。
柴胡桂枝幹薑湯在內傷病中的應用
如果把它應用到內傷雜病去治，在內傷雜病裡面，特別是女同志，很多有肝血不足，她為什麼肝膽火老下不去，因為有肝血不足的情況，你治這個標撤了這個火很容易，但這個火不容易好。這個時候應該加歸芎芍來養這個肝，大致是這個意思。總之是，有肝血不足內傷體質，要加養肝的藥，歸芎芍；如果偏於脾陽虛脾腎陽虛的，要喝理中湯或者附子理中湯，黃芩要減量，黃芩加量之後腹瀉會很重。所以這個方能治療少陽與太陰合病，兼有血虛停飲的病人，有水腫有溼，脾溼停飲，脾虛水腫，都可以治療，痰結的病人也能治。只要符合這個病機都可以治。慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循著這個路走，包括剛才說的頸部腫痛的問題，只要符合少陽膽經有火往上面攻，同時有脾胃虛寒，這些火老也清不掉的病人，也可以考慮從這個方向治療。比如剛才講的頸部淋巴結腫大，總也治不好的病人，也可以考慮用這個方子，只要符合這個病機，一定也可以管用，不必拘泥於消瘰散、夏枯草。
這樣的病人臨床上非常多見，慢性肝炎的病人、慢性膽囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴結腫大的病人，甲狀腺腫大的病人，這樣的病人多了去了，因為他老用清火。還有，小姑娘小夥子青春痘，老用清火藥清不掉，如果確實有少陽膽經的火，這時也用這個方子，都是很好使的。
一方面有少陽膽經的火，一方面脾胃受損的，少陽膽經的火兼有脾胃受損明顯的病人的機轉，機轉是什麼意思？沒有明顯的症狀，但是他已經有這個機轉，傷了陽氣了，這叫機轉。機，未發之前叫做機；已發已經顯現那就不叫做機。所以，如果脾胃虛寒比較重，那麼理中湯附子理中湯是需要用上去的，黃芩的量要減少，甚至出現了我們所說的脈遲脈弱脈澀弱、腹中痛、心下悸，這個黃芩就要去，該去的時候就要去。這是兼有脾陽虛的情況，針對脾陽受損的病人。不管是以便秘作為辨證要點還是便溏作為辨證要點，這個方子都能很好的解決這些問題，沒有問題。
- 本文摘自《新編傷寒論類方》，由人民衛生出版社
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