楊甲 譯, 饒慧瑛, 魏來 審校
北京大學人民醫院, 北京大學肝病研究所
9、全基因型藥物方案簡化無肝硬化或代償期肝硬化HCV患者的治療
（1）高效、安全、耐受性好的全基因型抗HCV藥物獲批，簡化抗HCV治療成為可能（B1）。
（2）治療前僅需評估是否有HCV複製（血清或血漿HCV RNA或HCV核心抗原陽性）以及是否有肝硬化（採用簡單非侵入性方法FIB-4或APRI）以決定是否需要治療後隨訪（B1）。
（3）初治和經治無肝硬化或代償期肝硬化患者無需檢測基因型，可用索磷布韋/維帕他韋治療12周或格卡瑞韋/哌侖他韋治療12周（B1）。
（4）通過非侵入性方法排除肝硬化，初治患者可採用格卡瑞韋/哌侖他韋8周治療方案（A1）。
（5）如果供應商能夠保證質量控制達標，可採用仿製藥治療（A1）。
（6）需嚴密監測潛在DDI，必要時調整藥物劑量（A1）。
（7）由於這些藥物在所有依從性好的人群中SVR12率都很高，治療結束後12周檢測SVR並非必要（B1）。
（8）高危人群及再感染風險人群應進行SVR12檢測，如果條件允許應每年監測SVR（B1）。
（9）如果可提供HCC治療，進展期肝纖維化（F3）或代償期肝硬化（F4）患者獲得SVR後需監測HCC並加強管理（A1）。
10、嚴重肝臟疾病有或無肝移植指徵患者，以及肝移植後患者的治療
（1）無干擾素方案由於其有效、易於應用、安全、耐受性好，是HCV單獨感染和HIV/HCV合併感染且處於失代償期（Child-Pugh B、C級）肝硬化患者（無論是否有肝移植指徵）以及肝移植後患者的唯一選擇（A1）。
（2）包含蛋白酶抑制劑方案禁用於失代償期肝硬化患者（A1）。
11、失代償期肝硬化、無HCC、有肝移植適應證患者
（1）失代償期肝硬化患者應在有HCV治療經驗、可行肝移植的臨床中心進行治療，治療期間需要密切監測，如果發生嚴重失代償應停止治療（A1）。
（2）失代償期肝硬化、無HCC、等待肝移植且MELD評分＜18~20分患者應在移植前開始治療；應儘快啟動治療以便在移植前完成全部治療療程，並進一步評估獲得SVR後的肝功能，如果肝功能有顯著改善，有些患者甚至可能從移植等待名單中移除（A1）。
（3）包含蛋白酶抑制劑的藥物禁用於失代償期肝硬化患者（A1）。
（4）失代償期肝硬化、無HCC、等待肝移植且MELD評分＜18~20分患者，可用索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）以及利巴韋林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治療12周（A1），利巴韋林起始劑量可從600 mg/d根據耐受性逐漸調整（B1）。
（5）失代償期肝硬化且有利巴韋林禁忌或無法耐受利巴韋林的患者，應採用無利巴韋林的索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）方案治療24周（A1）。
（6）等待肝移植的失代償期肝硬化患者不良事件發生風險極高，抗HCV治療期間或之後仍需進行臨床或檢驗評估（B1）。
（7）失代償期肝硬化、無HCC、等待肝移植且MELD評分≥18~20分患者應首先進行肝移植。移植後再進行抗HCV治療（B1）。
（8）失代償期肝硬化、無HCC、等待肝移植且MELD評分≥18~20分但等待時間超過6個月的患者可根據具體情況在移植前進行抗HCV治療（B2）。
12、無肝硬化或代償期肝硬化、有HCC及肝移植指徵患者
（1）合併HCC等待肝移植的HCV感染者，肝移植應作為主要治療目標，可通過多學科討論個體化制訂抗HCV方案（A1）。
（2）抗HCV治療並不影響肝移植等待名單上患者的管理，可在肝移植前開始抗病毒治療以預防感染復發及移植後併發症（A2）。
（3）也可在肝移植後進行抗病毒治療，可獲得較高SVR（A2）。
（4）無肝硬化或代償期肝硬化、有HCC且在肝移植等待名單上的患者應在肝移植前後進行抗HCV治療（A1）。
13、肝移植後復發
（1）所有移植後HCV復發患者均應考慮再次治療（A1）。
（2）肝移植後應儘早治療，理想時間是患者穩定後（一般術後3個月），因為SVR可減少移植後終末期肝臟疾病的發生（A1）。
（3）肝移植後1年發生膽汁淤積性肝炎或中到大量纖維化或門靜脈高壓，提示疾病有可能快速進展、移植器官失活，需緊急抗病毒治療（A1）。
（4）抗HCV治療期間或之後需檢測免疫抑制劑血藥濃度（A1）。
（5）移植後HCV復發、無肝硬化、代償期或失代償期肝硬化患者可採用索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）方案抗病毒治療（A1）。
（6）移植後HCV（基因型1、4、5和6）復發、無肝硬化、代償期肝硬化患者，予索磷布韋/維帕他韋治療12周，治療前無需調整免疫抑制劑劑量（A1）。
（7）移植後HCV（基因型2、3）復發、無肝硬化、代償期肝硬化患者，予索磷布韋/維帕他韋治療12周，治療前無需調整免疫抑制劑劑量（A1）。
（8）移植後HCV復發、無肝硬化、代償期肝硬化且eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，可採用格卡瑞韋/哌侖他韋治療12周，治療期間或治療後仍需檢測免疫抑制劑血藥濃度，必要時調整劑量（B1）。
（9）移植後HCV復發且失代償期肝硬化患者，可用索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）以及利巴韋林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治療12周，利巴韋林起始劑量600 mg/d，隨後根據耐受性逐漸調整（B1）。
（10）失代償期肝硬化且有利巴韋林禁忌或無法耐受利巴韋林患者，應採用無利巴韋林的索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）方案治療24周（B1）。
14、無肝移植指徵的失代償期肝硬化患者
（1）失代償期肝硬化且不在移植等待名單的患者（Child-Pugh B或C級，評分不超過12分），如無影響其生存時間的併發症，應即刻開始治療（A1）。
（2）包含蛋白酶抑制劑的治療方案禁用於失代償期肝硬化患者（A1）。
（3）失代償期肝硬化且不在等待移植名單的患者，可用固定劑型索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）以及利巴韋林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治療12周，利巴韋林起始劑量600 mg/d，隨後根據耐受性逐漸調整（A1）。
（4）失代償期肝硬化且不在移植等待名單的患者，可用索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）以及利巴韋林治療12周（A1）。
（5）失代償期肝硬化且不在等待移植名單的患者，且有利巴韋林禁忌或無法耐受利巴韋林患者，應採用無利巴韋林的索磷布韋/雷迪帕維（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）方案治療24周（B2）。
（6）失代償期肝硬化患者不良事件發生風險極高，抗HCV治療期間或之後仍需進行臨床或檢驗評估（B1）。
15、治療後HCC且無肝移植指徵的患者
（1）肝硬化患者也應進行抗HCV治療，這些患者有感染復發或發生HCC的風險，故在SVR後仍需進行HCC監測（A1）。
（2）對於接受過HCC（HCV相關的HCC）治療的人群，抗病毒治療是否能夠降低HCV相關的HCC復發風險，從而讓患者長期獲益尚不明確。但是這類患者常合併進展期肝纖維化或肝硬化，必須接受適當的抗病毒治療，並且需密切監測HCC的發生（B1）。
引證本文：楊甲， 饒慧瑛， 魏來. 《2018年歐洲肝病學會丙型肝炎治療推薦意見》介紹及解讀［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(8): 1622-1631.
點擊"閱讀原文"免費閱覽、下載本文PDF
閱讀更多 臨床肝膽病雜誌 的文章
