Haalthy導讀
即使同為晚期肺癌，老年虛弱患者的治療方案還是有別於年紀較輕的患者。
經常看到有病友這樣問：
“身體虛弱可以化療嗎？”；
“老人採用聯合治療比較好還是單藥治療好？”
今天我們就來說一說，老年虛弱晚期肺癌患者的治療方法有哪些，我們在選擇治療方案時應該考慮些什麼。
舉一個例子
有一位患者，83歲，女性，肺腺癌，合併腦轉移，治療後疾病進展，又出現了肝轉移和腎上腺轉移。未檢出驅動基因突變，ECOG PS =2（美國東部腫瘤協作組體力狀況評分），合併症有慢性阻塞性肺疾病、 慢性心力衰竭、高血壓，肌酐清除率=50mL/min。
對於這例患者，我們可以選擇的治療方法如下，但哪個才是最佳的一線治療呢？
1、卡鉑+培美曲塞；
2、卡鉑+培美曲塞+派姆單抗；
5、先培美曲塞單藥治療，若患者可耐受，可加入卡鉑。
如果上述患者有下列情況，又應該選擇哪種治療方法呢？
1、PD-L1表達為0；
2、PS=1；
3、患者的疾病和/或症狀負擔較大。
現在，我們一起來看看一些數據吧：
年齡＜65歲和≥65歲患者接受納武單抗治療的安全性相似
根據FDA(美國食品藥品監督管理局)關於納武單抗安全性的數據，我們可知，即使年齡較大的患者對所有的不良事件均有良好的耐受性，包括導致治療中止的嚴重不良事件。儘管年齡較大患者不良事件的發生率略微高於年齡較輕的換者，但是並不具有統計學意義。
年齡≥80歲的患者,嚴重不良事件發生率低於年齡為75-79歲的患者
接受納武單抗單藥治療的患者，可能會覺得年齡越大，不良事件發生率越大。但是從上面的數據我們可以看到，隨著年齡的增長，各個級別不良事件的發生率有一定的上升趨勢，但是這個上升趨勢並不是很明顯。
上市後免疫治療對於年齡較小者和年長者的安全性
從上市後的安全性數據來看，若把免疫治療相關的不良事件作為一個整體來看，從年齡較大者到老年者，出現了一個上升的趨勢，但若單純從PD-1或者PD-L1治療的總死亡率來看，不同年齡組患者的不良事件發生率的數據是沒有差異的。
只有當我們開始考慮伊匹單抗單藥治療或者伊匹單抗聯合治療時，我們才開始看到不同年齡組患者死亡率的差異。不管患者的年齡處於什麼樣的階段，接受聯合免疫治療的患者在治療期間住院人數最多。
ECOG PS=2患者接受納武單抗治療出現的死亡人數更多
該研究納入了40%年齡≥70歲的患者，其中ECOG PS=2佔9%，ECOG PS 0-1患者的中位總生存期為10個月，ECOG PS=2患者出現的死亡人數更多，中位總生存期更差，僅為4個月。
伊匹單抗聯合納武單抗治療高腫瘤突變負荷非小細胞肺癌患者的停藥率為25%
PS=2的患者的總生存率通常低於我們的期望值。
我們如何選擇最適合的治療方法呢，讓我們一起看看“真實世界”患者的情況吧？
30例中位年齡為75歲的非小細胞肺癌患者，採用納武單抗作為二線及以上治療，27%的患者PS=2。患者的中位總生存期為7個月，其中二線治療為9個月。
FDA 安全數據表明，與納武單抗單藥治療以及化療相比，聯合免疫治療的毒性更高，並且中止治療的患者相應比例更高。
對於該類患者，即使年紀較大，在平衡風險和利益方面，單藥治療可能是一項潛在的治療方法。
而部分患者化學免疫治療的獲益情況取決於PD-L1表達程度，因為PD-L1表達＜1%的患者沒有接受納武單抗單藥治療。相反的，根據探索性分析的補充材料數據顯示，納武單抗單藥治療可能仍是一項潛在的有效治療方法。
從化療和派姆單抗的III期試驗來看，患者普遍較年輕，沒有PS=2的患者，但是按照絕對值來看，採用派姆單抗聯合含鉑以及培美曲塞治療，無論是III、IV或V級毒副作用還是停用率均更高。
正如我們從上表看到的，儘管對於≥65歲的患者來說，無進展生存期的差異較明顯，但是從生存獲益來看，我們發現風險比趨於1，說明患者的獲益較小。
通常地，根據患者不同的組織學，從獲益和毒性方面考慮，與鉑類聯合紫杉醇或培美曲塞相比，派姆單抗單藥治療更受歡迎。
KEYNOTE-407試驗結果表明：阿特珠單抗、阿特珠單抗/貝伐珠單抗、派姆單抗聯合卡鉑/紫杉醇可以改善晚期肺鱗癌患者的預後；而貝伐珠單抗聯合化療使年老的晚期非小細胞肺癌患者獲益還是值得懷疑的。
KEYNOTE-042試驗納入了中位年齡為63歲的PD-L1表達≥1%的晚期非小細胞肺癌患者，給予化療（卡鉑+紫杉醇或培美曲塞治療非鱗狀組織的患者）和派姆單抗作為一線治療。
結果表明，與PD-L1表達≥1%、≥20%的患者相比，PD-L1表達≥50%患者的總生存期、客觀緩解率差異最大。化療組和免疫組患者3-5級毒性為18%：41%。
通過分析上面的數據，我們可總結出對於年紀較大，身體較虛弱的患者，與納武單抗單藥治療以及化療相比，聯合免疫治療的毒性更高，並且中止治療的患者相應比例也更高；在平衡風險和利益方面，單藥治療可能是一項潛在的治療方法。
Haalthy語
現在大家對開頭的那位患者的治療方案是不是都有了自己的答案呢？
其實，對於年齡較大的患者，在選擇治療方案時應該更多輔助於體能狀態得分，充分考慮方案的獲益和毒性，儘可能取得兩者結合的最佳點，再根據患者的實際情況選擇出最優的治療方案。
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