肺栓塞的診斷
肺栓塞是一種常見的內科疾病，誤診或者漏診往往產生嚴重的後果，迅速給於適當治療對於改善患者的預後至關重要。
但是，有些快速診斷肺栓塞的方法較為昂貴，且具有一定的臨床風險。因此專家們設計出一種肺栓塞的三步診斷方法來快速排除或診斷肺栓塞，而不需要進行不必要的測試。如果你的醫生懷疑您可能患有肺栓塞，可以採用此方法進行排除診斷。
第一步
在第一步，醫生迅速評估肺栓塞發生的可能性。他將通過所描述的症狀和發生這些症狀的臨床情況來進行評估。為了評估肺栓塞的可能性，醫生設計了幾種評分系統。評分系統最常用的是Wells scoring system或者是修正的Geneva 評分，這兩種評分標準簡單易懂，所需臨床資料較易獲得，適合在基層醫院普及。包括：
Wells肺栓塞評分表
Geneva肺栓塞評分表
如果根據這個臨床評估結果證明肺栓塞的可能性很低，醫生也可以應用一個額外的評分系統：肺栓塞排除標準(PERC)系統。如果PERC系統確定肺栓塞的可能性同樣很低，進一步確診的檢測應該停止。它包括八個標準：
PERC系統
如果PERC評分的所有八個標準都存在，則不建議對肺栓塞進行進一步檢查，因為與額外測試相關的風險將大大超過排除肺栓塞的風險。
第二步
如果在步驟1中確定肺栓塞的概率是中間的，或者如果肺栓塞的臨床概率低但是PERC標準尚未滿足，則下一步是獲得D-二聚體血液檢測。
D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%~100%,對於低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值，若D-二聚體含量<500μg/L,可基本排除急性PTE,惡性腫瘤、炎症、出血、創傷、手術和壞死等情況可引起血漿D-二聚體水平升高，因此D-二聚體試驗只能用於排除肺栓塞，而不用於診斷。因此，如果D-二聚體試驗是陽性的(或者如果在步驟1中認為一個人發生肺栓塞的臨床概率很高)，則現在是步驟3的時候了。
第三步
第三步主要是影像診斷。
CTPA:CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。其直接徵象為肺動脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道徵),或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影;間接徵象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑑別診斷價值。
V/Q顯像：V/Q顯像是PTE重要的診斷方去。典型徵象是呈肺段分佈的肺灌注缺損，並與通氣顯像不匹配.但是由於許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使V/Q顯像在結果判定上較為複雜，需密切結合臨床進行判讀。V/Q平面顯像結果分為3類： (1)高度可能：2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配; (2)正常;(3)非診斷性異常：非肺段性灌注缺損或<2個肺段。範圍的通氣/灌注不匹配。V/Q斷層顯像(SPECT) 發現1個或1個以上肺段V/Q不匹配即為陽性; SPECT檢查很少出現非診斷性異常;如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。VQ顯像輻射劑量低，示蹤劑使用少，較少引起過敏反應。因此，V/Q顯像可優先應用於臨床可能性低的門診患者、年輕患者(尤其是女性患者)、如果患者胸部X線片正常，可以僅行肺灌注顯像， SPECT結合胸部低劑量CT平掃(SPECT-CT)可有效鑑別引起肺血流或通氣受損的其他因素(如市部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等。
肺動脈造影：選擇性肺動脈造影為PTE診斷的“金標準”。其敏感度約為98% ,特異度為95%~98%, PTE的直接徵象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道徵的血流阻斷;間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈迴流延遲等。如缺乏PTE的直接徵象，則不能診斷PTE,肺動脈造影是一種有創性檢查，發生致命性或嚴重併發症的可能性分別為0.1%和1.5% ,隨著CTPA的發展和完善，肺動脈造影已很少用於急性PTE的臨床診斷，應嚴格掌握適應證。
鑑別診斷
在診斷肺栓塞時，醫生排除其他症狀類似於肺栓塞的醫學診斷也是很重要的。需要考慮的鑑別診斷通常包括冠心病、心力衰竭、心包炎、心臟壓塞、肺炎和氣胸。在對可疑的心臟或肺部疾病進行常規臨床評估期間經常獲得的心電圖、胸部X光和超聲心動圖通常足以排除這些其它情況。
即使作出這些其他診斷之一，這並不一定意味著排除了肺栓塞，因為一個人可能同時患有兩種疾病，而且許多心血管疾病增加了肺栓塞的風險。因此，如果在再次診斷之後仍然有理由懷疑可能存在肺栓塞，那麼採取必要的檢查手段來完成診斷是非常必要的。
編譯 史威力
審校 王留義
河南省醫全科醫學科傾情奉獻
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